内毒素超标
我院血液透析室的反渗水和透析液检查内毒素大于2EV/ML,请教老师们：该如何处理？但我们分析：可能与标本采集有关。 回复 1# trr内毒素是细菌死亡破裂后释放的,采样时污染的是细菌,还来不及变成内毒素!你需要与血透工程师一起查看水处理设施,必要时管路消毒. 传一个内毒素采样方法给你，希望对你有帮助
本帖最后由 沧海一粟 于 2010-8-6 14:30 编辑
回复 1# trr
这是一篇报道透析液、反渗水内毒素超标的原因和处理措施，你参考一下对你是否有帮助！
1. 原因分析
自从监测中出现超标现象后，立即反馈科室，并到血透室督查，积极查找原因。从本次调查资料看
1.1 首先考虑反渗膜（直接影响反渗水质量），反渗透装置经过前处理、反渗透和后处理形成反渗水，大部分污染的微生物都可祛除，但如处理措施不完善，如过滤达不到要求或反渗膜破坏可导致除细菌和内毒素能力下降。
1.2 其次调查透析液系统，反渗水细菌数正常了，但透析液仍超标。由于水源为普通自来水，可能存在一定数量的细菌，尤其是革兰氏阴性杆菌可以产生内毒素，可通过透析液进入患者体内，发生致热源反应，从而影响透析患者的生活质量和生存率。水过滤系统可滤过自来水中的细微沉淀物及细菌在滤器上聚集，如不定期消毒，细菌则易在滤器上聚集；活性炭能吸附水中有机物和有效氯，也可成为细菌和内毒素的聚集区；水软化器及离子交换树脂均不能清除内毒素。根据这些易感因素，对各个环节进行分解逐个查找。
1.2.1 透析液是混合液，一项有问题就导致超标。分别采集A液、B液以及配制容器进行培养。结果显示：A液合格，B液菌落数严重超标。一方面与B液主要成分有关。因B液是碳酸氢钠，属碱性，细菌容易繁殖，另一方面与环境有关，在本次调查中多次培养出G-，与容器用后没有及时清洗消毒，次日积水易滋生细菌亦有关。
1.2.2 常用的碳酸氢钠透析液易被革兰氏阴性细菌污染。它能释放多种物质，有诱导细胞因子生长的作用，称为细胞因子诱导物质(CIS)，脂质多糖体(lipopolysaccharides,LPS)是目前透析液中最常见的CIS。革兰氏阴性细菌和革兰氏阳性细菌能产生肽聚糖，肽聚糖比脂质多糖体（LPS）的活性低，但它能增强LPS的细胞因子诱导的作用；除了LPS和含有脂质A单位的LPS碎片外，细菌细胞壁上还有肽聚糖、外膜蛋白、糖化多肽和多肽膜成分及其它尚未发现的物质也能激活单核细胞。透析液配制过程的污染都可最终导致细菌释放的内、外毒素通过扩散和对流的方式通过透析膜进人患者体内引起感染。
1.3 本次调查环境卫生学方面，显示医务人员的手菌落数超标亦是传播病原微生物的一方面。手卫生不良可直接或间接导致医院感染的发生，因此手卫生是预防医院感染最重要的措施之一。由空气引起医院感染的传播只占30%，70%是由接触性、医疗器械、侵入性操作导致。有关报道，革兰氏阴性杆菌通过空气的传播可能性小，大部分是通过医务人员手接触的传播。而接触性传播主要是通过接触链过程：各种污染的物品及器械沾染了手，而手未及时清洗或消毒，脏手又去触摸其它干净的物品或对病人做医疗护理操作，形成一个污染传播的交叉链条。如手不洁净，加上不严执行无菌操作规程，都是医院感染的安全隐患。
1.4 反渗水、透析液中细菌在经过整改后数量明显减少至正常，但过了一段时间后，菌落数又超标。我们与工程师、厂家、血透室医务人员一起群策群力，并找出了水路设计图研究，终于发现我院在筹建血透室时水路设计有问题水的流向是单项而非循环，使供水管路存在盲端和死腔，透析结束后管道中水不能循环往复致存留过夜，时间长了PVC管道内壁细菌累计和增生形成生物膜，难以彻底清洗消毒，出现反渗水反复不合格现象。
2. 通过查找原因我们采取了相应的整改措施：
2.1 加强对膜的清洗、消毒，且应有较大的水压才行 必要时更换了反渗膜。
2.2 针对透析系统出现的问题，我们采取了以下措施
2.2.1对配置B液的配液桶每天用完清洗干净后用“84”消毒30分钟，倒立晾干放置。配置间安放空气消毒器，每天2小时；安排经过消毒隔离培训的实习人员配A、B剂。
2.2.2对机器管道、储水罐、水处理进行清洗、消毒；B剂现配现用，A剂配制一次使用3~5天，冬季3~7天；并规定对制水装置1个月清洗一次，3个月用消毒液消毒一次，不定期监测反渗水。
2.3 要创造医务人员良好的手卫生习惯，提高手卫生依从性的管理非常重要。首先对医务和工勤人员进行手卫生宣传教育培训；其次洗手剂尽量用液体皂代替固体皂，推广快速手消毒剂的使用，杀灭在皮肤上长期生存和繁殖的常住菌，洗手是不易去除的。我们的理念是：清洁的医疗和护理，是提高病人治疗安全性的重要举措。
2.4 与科室一起向院部反映，固定一名工程师在血透室负责机器维护，要求厂家派人来指导、培训，并增加周末对机器、管路消毒次数、消毒时间，控制可能造成透析用水、透析液再次污染的多个环节，院感办随时进行微生物学监测是必要的监控手段，并经常到科室监督消毒制度落实到位的情况。通过换反渗膜、固定工程师、周末增加消毒次数等一系列措施后，透析用水和透析液的细菌含量才达到正常水平。且连续多次培养均未超标。
控制细菌污染的措施首先是加强透析液配制过程的管理。通过培训严格无菌操作配液桶每天用完清洗、消毒，晾干密闭保存，B液现配现用；严格遵守手卫生规范；配置间的环境按《医院消毒卫生标准》II类进行消毒处理；固定工程师对透析系统进行定期维护，增加透析装置的清洗、消毒次数，特别是透析用水管路的消毒，控制由于血液透析系统的污染引起的医院感染。
原文出处：http://www.gotoread.com/mag/1126/contribution129555.html 由于遇到这样的事情，一直在科室忙未上网。非常感谢老师的帮助和指导。谢谢！我们明天血透工程师查看水处理设施。然后在送样检查看是否能达标。再次说声谢谢！ 4楼推荐的这篇文章非常好，解决了大问题，我正准备问相关内容，现在不用问了，还学了不少知识。谢谢！ 本帖最后由 米克 于 2010-8-10 08:43 编辑
trr 发表于 2010-8-6 16:43 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
要回答清楚你的问题还要在了解一些情况：
水处理的使用年限、供水方式（直供或储供）、消毒频率、消毒液种类、消毒部位等。
透析机品牌、消毒程序设置、消毒液种类。
采样位置，采样方法。
如果需要深入交流可以加QQ1269847067或直接01088062939 传一个内毒素采样方法给你，希望对你有帮助
mmshyywl 发表于 2010-8-6 12:42 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
三楼提供的内毒素采样流程里面提到的透析液采样方法是错误的。
应该是--用无内毒素吸管或注射器插入到透析液入口快速接头的密封圈以里的部位吸取样本。在其他的位置采样以及其他的方法采样都是错误的。 4楼推荐的这篇文章非常好，解决了大问题，我正准备问相关内容，现在不用问了，还学了不少知识。谢谢！
yhy8562243 发表于 2010-8-6 18:02 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
文章对一些基层医院来讲是很不错的。但是现在的大医院使用的是桶装透析液，双反直供式水处理系统，可是为什么还会出现内毒素和细菌超标的情况呢？原因是经常被大家忽略的--透析机消毒程序设置不合理。
今年到目前我检查了13家医院已经查到了4家医院的内毒素超标。其中1家是集中供液系统消毒频率太低造成的，一家是水处理系统（双极直供）从安装到检查时止两年多没消毒造成的，另外两家就是消毒程序设置不合理造成的。这些都是4楼的文章中没有提到的 算是我的补充吧。 透析液采样到底如何做是对的？ 水处理的使用年限:10年、供水方式:储供，消毒频率：1年、消毒液种类：次氯酸钠、消毒部位：水箱、循环管路。透析机品牌：费森尤斯。消毒程序设置：先将消毒液灌入管路保存6小时以上，然后测残余氯。 1、供水方式:储供，消毒频率：1年——消毒频率严重不足，储供式水处理最少要3个月消毒一次。
2、消毒液种类：次氯酸钠、消毒部位：水箱、循环管路——用次氯酸钠消水箱管路可以，但是用过氧乙酸可以连同主机膜壳和反渗膜一起消毒，建议使用过氧乙酸（比次氯酸钠容易冲洗干净）。
3、费森尤斯。消毒程序设置——如果日常消毒用“C”液，程序使用冲洗、热柠消、冲洗就不会有问题。
4、水处理的使用年限:10年-——由于使用年限已经很久并且是储供式水处理消毒频率严重不足，所以基本可以确定管道已经有生物膜形成。常规的消毒方法很难去除掉生物膜，建议更换输水管道和储水装置。 谢谢米克老师指点！谢谢！又有很大收获 请问米克老师：日常消毒用“C”液。“C”液又是什么？ 热柠消是什么？能告诉学生吗？ 米克老师：你说三楼提供的内毒素采样流程里面提到的透析液采样方法是错误的。那我恳请你将正确的内毒素采样方法上传行吗？ 回复 16# trr
已经在8楼回复过了 请问米克老师：日常消毒用“C”液。“C”液又是什么？
trr 发表于 2010-8-13 08:15 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
费森尤斯原装的消毒用C液成分是1、柠檬酸2、乳酸3、苹果酸
1、柠檬酸在高温（＞80℃）状态时的PH值＜2属于强酸，所以有很好的除钙作用，同时柠檬酸在高温状态下有非常好的杀菌作用，可以对机器进行有效的消毒。
2、乳酸有分解蛋白的作用，再配合高温热冲洗所以用此消毒液去蛋白的效果也比较理想。
3、苹果酸在常态下有杀菌的能力，苹果酸还有一个特性就是在酸性环境里它的杀菌能力超强，是常态100倍。所以在储存的过程中可以保证不会有絮状物在桶内生成。 请问米克老师：日常消毒用“C”液。“C”液又是什么？
trr 发表于 2010-8-13 08:15 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
费森尤斯原装的消毒用C液成分是1、柠檬酸2、乳酸3、苹果酸
1、柠檬酸在高温（＞80℃）状态时的PH值＜2属于强酸，所以有很好的除钙作用，同时柠檬酸在高温状态下有非常好的杀菌作用，可以对机器进行有效的消毒。
2、乳酸有分解蛋白的作用，再配合高温热冲洗所以用此消毒液去蛋白的效果也比较理想。
3、苹果酸在常态下有杀菌的能力，苹果酸还有一个特性就是在酸性环境里它的杀菌能力超强，是常态100倍。所以在储存的过程中可以保证不会有絮状物在桶内生成。 请教米克老师：我从事院感工作一年了，下周市级要来我院验收血透室。我应该做那些准备工作？