香港重症监护病房感染控制的特点与启迪
香港重症监护病房感染控制的特点与启迪作者:魏红云 发布日期：2010-02-25 10:52:36
摘 要：
医院感染管理是医院管理工作中不可缺少的一部分，医院感染关系到医疗护理工作的质量和安全。医疗管理人员和医护人员已经认识到预防医院感染的重要性，但用什么方法，采用何种措施能最有效的预防控制医院感染，仍是一个值得我们探讨的热门话题。2009年6月，我参加了广东省卫生厅与香港医院管理局合作的赴港专科护士培训项目，被安排到香港医管局旗下的香港中文大学威尔斯亲王医院IC进行为期10个月的ICU专科护理学习,并先后参观了医管局旗下多间公立医院的ICU。通过参观学习，使我感受到香港同行在医院感染控制方面以人为本，身体力行，其科学务实的严谨态度、丰富的感染控制资源、广泛的宣传使感染控制的思想深入人心，真正做到了环节控制和过程控制，让我们感触颇深。
1. 香港ICU的感染控制总体特点
1.1 感染控制观念深入人心 在香港，感染控制标识、指引无处不在各大医院及部分公共场合的醒目地方，均有洁手的温馨提示和图文并用的详细指引。特别是在医院，在每间病房都有非常醒目的“六步洗手法”工作指引，强调在接触及护理不同患者前后，医护人员必须洗手或手消毒， 有专门派发的随身携带酒精搓手液，鼓励医护人员洁手。对于同一患者进行护理时，从清洁部位开始，由上到下，由洁到污的顺序进行。在H1N1流行期间，到处可见呼吸道感染预防的警示（如咳嗽的礼仪）。香港的各种隔离标识由医管局统一定制，标识明确清晰、图文并用，能够很简单、明确指示医护人员进行感染控制防治工作。
在危重病患者集中的ICU，患者有的是多重耐药的重度感染，有的又是抵抗力低下的患者等，这就对所有工作人员的防护意识提出了很高的要求。感染控制更加是重中之重。ICU与其它各临床科室联系紧密，不仅本科室医护人员多，还涉及各种后勤人员、会诊医生、X光检查、物理治疗师等。我们通过进入各个医院的ICU学习，深切的感受到了香港医护的感染控制意识和自我约束意识的很强，任何人员在进入ICU病房前均要洗手、带口罩，这样做的目的不仅仅是自身防护、更主要是防止医院获得性感染和院内交叉感染。各层级护士、医生、后勤人员及各部门之间形成互相监督、互相提醒的机制。洗手是控制医院感染最重要的途径，已经成为香港医护人员的一种很自然的行为，医护人员在完成各项操作前后的洗手依从性高。
1.2 感染控制的培训 医管局的有专门的感染控制的网站，提供丰富的相关知识和最新进展让大家学习，各个临床科室及工作人员，随时可以通过医管局内联网进行学习。所有的新入职的护士要经过专门的感染控制培训、考核才能进入临床。临床培训的形式也非常的多样，采用各种录像、专门课程、专人演示进行培训，形象生动，好学易懂。科室不定期的根据护士工作的年资和所学课程进行稽核。
1.3 感染控制的机构 多数公立医院设有有专门的感染控制部门，负责医院的感染控制工作。部分科室还设立了感染控制小组，负责科室人员的培训、感染控制的监测工作。对每一位患者进行呼吸机相关性肺炎和静脉导管相关性感染的资料的收集，由医护人员根据患者的实际情况实时填写，直至患者出院或转科时再统一收集资料收集表，由专人进行统一的汇总分析，得出相关数据，从而更好的指导临床工作。
1.4 院感控制资源丰富 医管局旗下的医院由政府统一拨款，统一筹划及监管，确保防护物资的充足和合理使用。ICU病房每2张床有一个洗手池或者1张床有1个洗手池，设在医护人员方便操作的地方，随时提供冷热水，洗手时采用自动流水冲洗。有些时候洗来不及洗手，就采用快速手消液擦拭消毒双手，快速手消液放置位置合理，一般是设在每个床旁治疗车上层，也有设在病人床尾。各个ICU均备有充足的一次性隔离衣、一次性眼罩、N95口罩、一次性手套、塑料围裙等。对于一次性无菌物品的使用和消耗，病区会提供给医护人员充足的资源使用，并且不与医护人员的收入挂钩，避免了因资源不足或节约资源所带来的对感染控制工作的干扰。
1.5 标准预防措施 在SARS以后，香港各家医院的ICU均兴建负压隔离病房及正压隔离病房。负压隔离病房用于收治例如社区获得性肺炎感染原因不明的病人，进行呼吸道隔离，病人经过治疗及系统检测，排除呼吸道传播的因素后才能转出负压隔离病房；医护人员在治疗护理中采取呼吸道防护措施，避免呼吸道疾病的传播；对腹泻病人、耐用菌隔离病人，专人护理，防止交叉感染和医源性感染；重视护理程序及护理先后顺序，例如，带有耐药菌病人的处理放在最后，集中处理，处理不同耐药菌的病人之前务必更换隔离衣、手套、洗手；在进行气管插管等高危操作时均需穿隔离衣，带N95口罩、眼罩及帽子，做好医护人员的自身防护。
1.6严格使用抗生素：所有的抗生素使用有严格的使用指征。重视药敏试验，采取有效的抗生素管理模式（ICF政策）。在香港危避免医源性的耐药菌的产生，不提倡预防性用药，对于抗生素严格管制，建立了相关的监查体系，确保抗生素合理有效的用于患者的身上，尽量避免医源性的耐药菌的出现。例如：对于留置尿管的患者，不使用膀胱冲洗，当发现泌尿系感染时，首先做的是进行培养，第二做的就是更换尿管或是拔除尿管鼓励患者自行小便，并根据培养结果决定是否需要全身用药。
1.7 医疗垃圾的处理 医疗垃圾分类见表：
类别 袋 标识 最终处理
1.用过经污染的利器
用过、经污染的利器；破碎的药物瓶 红色 黄色 特别堆填
2.化验室的废物 化验室储存病菌及培养基（如经高温消毒，可作一般废物处理） 红色 黄色 特别堆填
3.人体及动物组织的器官 红色 黄色 焚化
4.来自绝对隔离病人的传染物 如SARS的隔离物 红色 黄色 特别堆填
5.敷料 滴血及有大量血块的敷料 包括流动血液 红色 黄色 特别堆填
6.其他 经医务人员评定相当危险的污染废物 红色 黄色 特别堆填
除上述物品外，其他有小量血性液体的敷料，给病人使用的各种一次性物品等，医护人员使用的手套、口罩、帽子均属于生活垃圾装入黑色垃圾袋收集后统一集中处理。医护人员在工作中不需要频繁进行垃圾的分离，同时也减少分类错误的出现。 2.1 呼吸机相关性肺炎的预防 香港的呼吸机相关性肺炎的预防，采用的是国际上呼吸机集束化治疗护理策略，并取得一定的成效。
2.1.1 预防呼吸道细菌定植 洗手是最简单最重要的降低医院感染的重要途径；口腔护理2次/日，部分医院使用牙刷刷牙的方式或棉签擦洗的方式进行，使用专门克罗赫斯汀漱口液进行口腔护理清洁口腔；常规应用抑酸药物进行消化道溃疡的预防；每3～4 h进行翻身；专业物理治疗师参加医生每日查房，评估、掌握病人的病情，每日进行1－2次胸部物理治疗，帮助病人清除肺部的痰液和不张的肺叶恢复膨胀，促进病人早日撤离呼吸机，调节、锻炼病人的呼吸及肢体活动，减少呼吸机的使用时间。大部分医院使用一次性呼吸机管道，少数医院医院使用可重复消毒的原装管道。不主张常规更换呼吸机管道，减少更换呼吸机呼吸机管道频次，在管道有污染时及时更换。简易呼吸器、模拟肺、呼吸机测试管道专人使用，使用后送中心消毒室消毒。如KWH建议1～2周更换呼吸机和呼吸机管道等装置，并进行呼吸机的自检，在进行感染控制工作的同时维护呼吸机的仪器的正常性能，保证病人的安全使用。
2.1.2 预防误吸 病人床头抬高30~45度，防止因胃内容物反流所引起的误吸；普遍使用胃肠内营养，避免胃肠菌群的失调；合理使用镇静药，每日试停镇静药，尽快脱机；气管导管的气囊保持足够的压力25～28cmH2O，防止分泌物返流进入肺部；每24 h更换肠内营养装置，每4 h抽吸胃管判断病人胃肠蠕动情况，如果抽出液超过200 ml，停止胃肠内营养，过4h后进行评估，护士将会建议医生使用胃动力要或是抑酸剂。
2.1.3气道湿化 现有的气道湿化方式主要使用湿热交换与过滤器（HME）湿化气道，少部分特殊病人使用一次性加热湿呼吸管道系统。在SARS之后，香港医院提倡使用HME，常规每日更换，如HME中的冷凝水多或有痰液时随时更换，避免冷凝水返流入气道。使用HME冷凝水基本蓄积在HME处，及时更换，避免增加病人呼吸的阻力。有文献报导使用HME可显著降低气道被细菌污染的危险性。
2.1.3呼吸机废气的处理 呼吸机呼气端使用过滤器及废气负压回吸系统（EVAC 180），病人呼出的气体经过负压回抽由专门的管道排出，保证病室空气的洁净；更换湿热交换与过滤器、密闭式吸痰管或更换呼吸机等分离呼吸机管道的操作前后给病人100%纯氧2分钟，把呼吸机处于停用状态，快速更换。避免病人呼出的气体弥散的病房，污染病房的空气。
2.1.4密闭式吸痰系统 使用密闭性吸痰装置，吸痰时保证吸痰管、呼吸机与病人的人工气道处于密闭的空间，减少感染的机会，对于医护人员也起到一定的保护作用。密闭式吸痰管每48 h更换，特别是QMH采用的是2套吸痰系统，1套与密闭式吸痰管连接专门吸气道，1套吸口鼻腔，避免因反复拆卸吸引装置增加呼吸道感染的机会。如需留取深部的痰标本的时候，更换密闭式吸痰系统后连接一次性痰标本收集瓶，进行吸痰，进行开放呼吸机管道时均停机进行，避免因空气及飞沫传播所引起的医源性感染。
2.1.5 呼吸机使用的监测 护士能够熟练掌握呼吸机的原理和呼吸机使用的护理，及时处理各种警报，尤其是使用容量控制通气模式（VC）的病人，护士常规每小时监测平台压，防止发生呼吸机相关性肺损伤。
2.2 静脉导管相关性感染的预防
2.2.1 穿刺 中心静脉穿刺的部位主要选择颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉，首选是颈内静脉。操作者穿刺时穿无菌隔离衣、带口罩帽子，消毒区域大、无菌区域大，避免操作过程因无菌区域过小导致导丝或管道污染，一旦导丝或导管不慎污染，立即更换一套使用；通常在B超的引导下进行，减少因反复穿刺增加感染的机会。
2.2.2 管道的使用 香港医院ICU使用的深静脉导管常规是3腔，每腔分别应用血管活性药物、静脉营养（TPN）、普通药物与CVP的监测，避免因病人病情变化管腔不够的问题再次进行穿刺。病人营养主要使用胃肠内营养，特殊病人需要TPN，要在洁净的房间穿无菌隔离衣使用无菌技术进行配置或者是由药房统一配置，从配置到给药的全程穿隔离衣、带无菌手套，使用专门一腔深静脉的通道，加药处和衔接处消毒后用3M透明敷贴包裹，每24h更换，避免与空气接触，保持营养液通道的密闭性，减少污染的机会。利用ABP监测系统进行CVP监测，密闭式监测系统，保持中心静脉管道不被污染。
2.2.3留置时间与敷料的更换 为了保护患者的皮肤以及更好的固定中心静脉导管，多数医院采用“三文治”包法。为了避免导管相关性感染的发生，敷料每3日更换，一旦污染随时消毒更换。中心静脉导管定时更换，建议留置7天或者当患者出现持续高热或不明原因的感染时，立即拔除深静脉导管，并进行导管、血液及相关的细菌学培养寻找原因，对症治疗。
2.3泌尿系感染预防 预防泌尿道插管相关感染的重要措施是保持连续、密闭的无菌系统。对留置导尿管的患者不主张膀胱冲洗，不需要时不要留置导尿管，尽量使用替代物(成人尿布、阴茎袋等)，对于留置尿管的患者使用精密尿袋，避免频繁更换尿袋，只有在更换导尿管时才更换。硅胶尿管每4周更换1次，橡胶尿管每2周更换1次。尿液定时由健康服务助理倾倒，健康服务助理必需戴防护罩、防护衣、手套，每床专用筒，使用专用放尿车，车上配有手消毒剂和手套，留取尿标本直接从尿袋与尿管的衔接处消毒后用无菌注射器抽取，抽取处采用单向瓣膜，导管接头不需要打开。倒尿桶由专门的机器清洗。
2.4 病区的消毒
2.4.1终末消毒 使用含氯消毒剂常规消毒，使用防水的床垫套，枕头用塑料袋密封，患者离开后除了换洗床单被套及枕套外，使用含氯消毒剂擦拭病人的床单位的所有物品，包括床垫、枕头。使用中央空调保持病区恒温，不使用棉胎，所有的床单、中单、空调被、毛巾被使用后均进行清洗消毒。污染的床上用品统一入污染袋送洗，避免污染的用品直接放地面。
2.4.1 病区常规的清洁消毒 窗帘每2周清洗，治疗车及椅子的每天清洁，治疗车的和椅子的滑轮，每周清洁擦洗；地面使用湿拖，每日3次；定期清洗地面；便盆使用专门的清洁机清洗。对于接触性隔离患者病床的窗帘及床廉由专人单独更换，分开消毒。 3、体会 香港学习过程中，体会到的是香港感染控制专职人员和护理人员的敬业精神，求实的工作作风；看到的是护理价值的体现和感染控制专业地位的社会认同。通过学习香港感染控制的指引，更新了我们的理念，见识了各式各样的防护装置，并学会运用这些装置，利用空余的时间，我们ICU专科32人对香港感染控制工作进行讨论与总结，对于我们回到国内以后，根据我们的实际情况建立完善相关的指引有很大的帮助。首先，开阔了我们的眼界，增长了见识，大家增长，了解了除实习医院的其它香港医院的做法及内地其它医院的做法。内地的感染控制与其相比，差距不仅表现在某些具体例证上，重要的是文化和理念上的差异。第一：医院的硬件设施还不够完善，感染控制成本不足。医院感染控制的成本由科室承担不少医院仍然缺乏各种各样的空气过滤设施（如建立高级层流病房，呼吸道感染病人使用时无EVAC 180，未能普遍应用细菌过滤器、N95口罩等）。第二：国内医院多，感染控制还处于探索阶段，缺乏统一的指引和统一控制，部分工作缺乏循征依据或流于形式。第三：医疗垃圾分类相对繁琐，处理费用不同，而分类越细，出错的机会就越大。第四：合理运用抗生素的机制亟待建立及完善。其次，学习到新的理念，明白到任何指引必须基于事实的论证，初步了解了循征护理的精髓。更重要的是，我们在讨论过程中，表达能力，评判思维在不知不觉中提高，不仅分享了问题，也学会了发现问题，分析问题以及锻炼了解决问题的能力。
要想达到有效的院感控制，最主要的是意识观念的改变。因此，相关的培训和宣传工作相当重要。此外，感染控制是一个需要大量人力物力投入的项目，这就需要相关部门的支持。感染控制的普及已经是一个不可阻挡的流行趋势，在探索过程中难免会遇到各种挫折甚至失败，但是随着公众自我防护意识水平的提高，感染控制的普及和提升将是必然的。
资料来源：南方护理网 在讨论过程中，表达能力，评判思维在不知不觉中提高，不仅分享了问题，也学会了发现问题，分析问题以及锻炼了解决问题的能力。
这一点，非常重要！
中国大陆的感控人，在这一方面，需要加强训练。 医院感染控制资源丰富，统一下拨，免费使用；物理治疗师与医生一起查房，倒尿也是专用的工具，专人，还有那防护......真的要好好学习，好帖。 真是好资料先下载慢慢消化像这样的资料 多多的发上来我们没有机会实地去看看了资料能知道我们像那个方向发展 能打开我们的思路 真是好资料。我也下载了。谢谢啦！ "学习到新的理念，明白到任何指引必须基于事实的论证"，"要想达到有效的院感控制，最主要的是意识观念的改变。因此，相关的培训和宣传工作相当重要."精髓！ 本帖最后由 wjllulu 于 2010-8-5 09:34 编辑
这篇东东应该给我们的“医管局”负责感控部门的官员（必须是官员）看看。其实我们何止不想统一管理，目前最大的困惑是没有一个权威的咨询机构，甚至卫监所的人都不认可感控人的观点。最基本的规范解读都不完善，如卫生手消毒监测到底怎样做（洗手？手消毒？）？如果一个诊室内只有一位诊台（医生），又有很方便的洗手和干手设施，还一定要配置快速手消液吗？诊室一定要安装紫外线灯吗？。。。类似这样的问题我们去那里找依据？还有我们的经费问题。科室太大意见了。所有的感控消耗都在科室内自己的奖金里掏钱，而且有的费用花的不是那么回事，现在愈来愈多的人认为每个月的环境卫生“监测”就是搞迎检的“假动作”，花费还不少。上个月ＣＤＣ来抽查我们几个区的标本，就花了近５０００大元。对有些监测的结果我们始终弄不明白到底是什么原因。电话咨询ＣＤＣ也没有得到解得通的答复，这５０００大元花的真不值得。。。。 感谢版主，资料太好了，对我们的工作有很大的启示和帮助，下载学习了 本帖最后由 柳莹依 于 2010-8-5 10:48 编辑
首先感谢作者将其体会与大家分享，也感谢老大让我们看到了这篇体会。
看了转载：
1、觉得威尔斯亲王医院的某些“感染控制措施”的做法与玛丽医院存在较大的区别。这让我想起在玛丽医院学习的最后一天上午，程棣妍老师自掏腰包请我们在医院的高级餐厅喝茶时谈到她前一天未能参加我们的聚餐，是因为参加“武林大会”，说到XXXXX，看来可能。。。
2、作者是ICU临床专科护士，有的观点仅供大家参考，作为院感专职人员的我们应该有这个分辨能力。 不同点，主要在：
1、深静脉置管的部位选择显著不同
2、口腔护理次数差别很大
3、“常规应用抑酸药物进行消化道溃疡的预防”的做法明显不同
4、“ICU使用的深静脉导管常规是3腔”这点当时我没有注意，所以没有发言权
5、“中心静脉导管定时更换”的做法显著不同 作者在体会中写道：“医院感染控制的成本由科室承担不少医院仍然缺乏各种各样的空气过滤设施（如建立高级层流病房，呼吸道感染病人使用时无EVAC 180，未能普遍应用细菌过滤器、N95口罩等）”。不知这个“不少医院仍然缺乏各种各样的空气过滤设施（如建立高级层流病房，，，”是作者自己的体会还是看到香港的ICU都有各种各样的空气过滤设施（高级层流病房）？可以负责任的说我参观的4家医院，我打听到的情况是没有一家ICU是层流病房，他们对层流的认识，对于空气的通风换气的认识我认为很理智，玛丽医院手术室都没有全部是层流手术室，只有部分手术室是层流的。http://bbs.sific.com.cn/thread-10134-1-1.html 这个论坛真好,没有机会实地去看,但我们可以在论坛学到了很多知识,真是好资料先下载慢慢消化,像这样的资料多多的发上来资源共享,能学习到新的理念，精髓！非常感谢! 不同点，主要在：
1、深静脉置管的部位选择显著不同
2、口腔护理次数差别很大
3、“常规应用抑酸药物进行 ...
柳莹依 发表于 2010-8-5 10:38 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
这也是我在看该帖子时的疑惑，在香港，是不是不同的医院，感染控制的措施也有所不同？或者是，专科护士的认识、理念还是跟我们做院感的不一样？ 回复 15# 桂花香
我想可能还是不同的医院做法有所不同吧. 很好的周到的介绍。由于时间长，学习体会深。 老大见多识广，把这么好的资料与我们一起分享，真是太感谢您了，平时培训都是在省内的，别说去香港那种地方了，想都不能想的，不过真希望自己花钱去看看那。 好资料。我也下载了。谢谢啦！ 内容很好,先下载,后好好学习!感谢胡教授!感谢论坛!