医改模式路在何方？与医院感染预防和控制有关吗？
本帖最后由 zhangfh 于 2010-8-3 15:32 编辑广东医改有路可选吗？
——子长向左，神木向右，府谷闯中路，广东路何方？
陈绍喜 廖新波
广东省政府与广东省卫生厅上周已经与各地级市政府和卫生局签订了医改任务责任书，虽然责任书的内容我还没有看到，就算是看到了也无非如此。因为有网友说，30个省的医改方案与中央的医改方案保持“一致”。可见大方向大家是没有异议的。关键是如何细化，如何实施。上周西安的研讨会上也再一次地证实：政府不可能给公立医院钱了，你们通过服务向医保拿吧。如何拿？给不给？看来要从市场上“较量”了，较量什么呢？大家去想一想，说白了就没有意思了。
广东的药事服务费也出笼了，我与大家一样，赶紧去研究吧。下面再次纸上谈兵，论广东的医改是否还有捷径走？他山之石是否可以攻玉？
子长模式
2008年6月1日，子长县正式创建平价医院，其核心是推行“三平医疗服务”（平价药房、平价门诊、平价病房），主要目标是实现药品零差价进入、零利润销售，各种检查逐步按成本计价，切实降低医药价格，***群众“看病难、看病贵”的问题。
改革开始后，首先取消了医院15％的药品加成，由政府给医院补贴，把15％的利润让利老百姓；其次，政府给予医院一定的财政补贴购买设备，逐步降低群众检查费用；最后，改变过去政府补贴70％的医院差额工资制为财政全部负担的全额工资制。
子长县政府对县医院实行收支两条线和会计委派制度，医院的所有经营收入由财政专户监管，医院的利润和县财政的专项补助资金，40％用于医院正常运行，30％用于医务人员的绩效工资和奖金福利，30％作为医院发展资金。
除了大幅降低药价外，子长平价医院的降价范围还在向门诊和病房收费延伸。由政府投资的医疗设备被限定以成本价计收检查费，而医院特设的扶贫病房，则在平价收费的基础上再一次性减免医疗总费用的20％。
低就医费用的吸引，使得不少原本打算到外地就医的患者回到了县医院。下一步，子长将进一步完善药品采购制度，把全县所有公立医院、乡镇卫生院，包括部分社区卫生医疗机构、部分村卫生室集中起来，集中议价采购以市场换价格，使药价进一步下降。
“政府补助、医院让利、患者受益”是子长县医改的基本思路。县上决定，今后每年要向医院投入1000万元以上，这还不包括医院基础设施建设、设备投入以及代为偿还医院历史上因基建和购买设备欠下的债务。
神木模式
神木县从2009年3月1日起实施全民免费医疗制度。办法规定，凡拥有神木户口的干部职工和城乡居民，必须参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险，才能在定点医疗机构看病享受”免费医疗”。
“免费医疗”实行门诊医疗卡和住院报销制度，参加合作医疗的城乡居民均可享受每人每年100元门诊医疗卡补贴待遇，职工基本医保卡延续原政策。门诊医疗卡超额自负，结余资金可以结转使用和继承。
住院报销制度也设定了起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。起付线以下的住院医疗费用由患者自付，起付线以上符合规定的费用才可全部报销，超范围费用仍需自费或按比例报销。每人每年报销医药费不得超过30万元。因病情变化确需转院治疗的，须由初诊医院医疗专家小组会诊同意后出具转院证明，并报县医保办或合疗办备案，方可转院治疗。转县境外医院治疗的各种检查费用由患者自付，医药费按70％的比例报销。此外，还明确了一般医疗费用报销管理和特殊病情需要的营养药品、大型医疗设备诊断检查以及特殊医用材料治疗费用的报销比例。
住院可完全免费的范围包括一般检查费、治疗费、药费、手术费、普通床位费、护理费。因病情需要做器官移植或导管、支架等介入治疗的，国产材料报销90％，进口材料报销70％；CT、ECT、核磁共振等检查报销90％。特殊病情需要营养药品或血液制品的，相关费用报销80％～90％。
神木的政策同时考虑到日益增多的慢性病患者的门诊负担，对于23种慢性病患者长期在门诊治疗的医药费用，实行全年限额报销制度，比如糖尿病、高血压、冠心病等慢性病门诊费用年限额均为3600元。
府谷模式
神木模式是把公共财政的钱直接补给老百姓，子长模式则是将钱主要补给了医院，让药价降下来，而府谷则是两头补，既给医院补，也给农民补。府谷的做法较好地融合了前两种模式之长，既减轻了政府压力，又能很好地控制当地医疗市场的价格和收费，让老百姓得到了方便、实惠，较好地解决了老百姓看病难、看病贵的问题。
一方面，府谷大力对公立医疗机构予以补贴。
他们在支持公立医院基础设施建设和大型设备配置的基础上，将县医院、中医院人员工资由过去的70％差额预算改为财政全额预算，同时，全面推行绩效考核。县上研究制定了《府谷县县级公立医院综合目标考核管理暂行办法》和《府谷县县级公立医院财务管理暂行办法》，每年核定业务指标和收支指标，经营结余60％用作事业发展基金、35％用作奖励基金、5％用于职工福利；未能达到目标要求的单位，不得提取奖励基金，超额完成任务的，县财政予以奖励。
对于乡镇卫生院，在医护人员工资同样全额预算的基础上，创新管理机制。根据乡镇实际情况和医疗卫生发展需要，府谷将全县乡镇卫生院划分为三类，分别以6:4，5:5，3:7的比例确定医疗与公共卫生服务工作量，对业务进行分类考核。全面推行乡镇卫生院院长任期目标责任制，加强人员、设备、财务等方面的管理，确保人员上岗到位、设备有效利用、财务制度健全规范。乡镇卫生院业务盈余50％留作单位发展基金，50％作为绩效工资。
另一方面，大力对就医群众予以补贴。
府谷县采取一系列措施推动新型农村合作医疗：从2008年开始，县上为每位参合农民多补助10元，使参合农民基金每人达到110元；今年，参合基金达到150元。同时，提高了报销比例，乡镇卫生院按80％报销，县级医院按70％报销，并实行单病种最高限价。在此基础上，实行大病统筹，针对仅靠住院统筹和门诊统筹尚不能有效解决医疗费用的大病特困参合患者，该县出台《关于特困参合农民大病统筹报销实施办法（试行）》，由县财政安排大病救助资金，对特困参合农民进行统筹救助。今年，仅农民大病救助资金就计划投入1000万元。
结合新型农村合作医疗和城市居民医保制度，府谷县还对城乡贫困患者住院医药费按一定比例二次救助。五保对象经合疗办报销后，剩余部分全额救助。同时，对按比例救助后确实还存在困难的大病患者以及重大传染病、艾滋病患者给予定额、重点救助，确保患者渡过难关。
两头补贴机制的建立，使得医院医疗质量和服务水平明显提高，群众有病及时看、看得起，供需双方形成了一种良好的“生态平衡”。
广东往何处？
中国现行医疗体制存在很多弊端,其中最关键的就是政企不分。相当一部分公立医院既是事业单位,又以实际营利为目标,还要通过行政力量排挤民营医院,既当裁判员,又当运动员,其结果就是造成垄断,老百姓看病费用居高不下。但又不能简单地把过错全归到公立医院身上,应该说,管办不分的现行管理体制是罪魁祸首。管办不分,医疗管理部门就可以通过公立医院获得强大的部门利益以及私人利益,一些公立医院甚至成为了管理部门的小金库、后花园。
广东高州的模式可行吗？高州医改的成功就在于,他们没有向政府要一分钱,也就取得了较大的自主运行权。高州精神可以提倡，但是高州模式也是不可以复制的。该计划的不计划,该市场的不市场,是现行医改面临的大难题。子长医改是把该计划的认真筹划了一下子,而高州医改是把该市场的放手给了市场一下子,两者的路径不同,其对医疗问题解决的程度也是不一样的。
广东的民营医院无论在数量、规模、资金、设备、技术及人才等方面还不能与公立医院抗衡，远未形成“打破垄断、引入竞争、共同发展”的医疗服务体系新格局。要打破公立医院垄断地位，发展多样化多种形式办医模式，形成公平、有序的竞争，以增强医疗机构的活力。
粤港同声同气，向香港学习，广东有着得天独厚的条件。学习香港的医管局，无锡的医院管理中心，实行政事分开、管办分离，转变政府职能，理顺医疗卫生体制的各种纵横交错的关系，改革人事制度，打破铁饭碗，打破垄断。强化政府的责任，财政的投入，也要放手给医院，给市场。广东也能够闯出一片属于自己的天空，继续引领潮流，确保医药卫生事业发展继续走在全国的前列。
转自：http://blog.sina.com.cn/s/blog_4940b3f60100kumq.html 当然有关，只要是医疗的改革，总会或多或少、或深或浅的涉及医院感染，其中的机遇需要我们敏感的把握。 “政府不可能给公立医院钱了”。医改的关键就是各方对医疗费的支付比例。患者来医院诊治，消耗的医疗资源一定要有人补偿的，如果国家不给出，患者又要尽量少出，以体现社会主义制度的优越性，那就只有医院来承担了，可医院的钱又从哪来呢？现代科技发展这么快，医院不仅要维持简单再生产，还要进行扩大再生产，本来生存就费劲呢，还有闲钱补偿患者吗？希望我是杞人忧天，早有高人指明了方向。 “政府不可能给公立医院钱了”。这是千真万确的事实，以后医院只能是医疗市场的竞争，是以病人为中心，满足病人的所有要求，全方位的服务病人，以后医疗是要适应市场的，市场为医疗服务、买单，以后是全员参与市场营销，变单边竞争为全方位的竞争，不知我们院感人怎样参与了? 以病人为中心，满足病人的所有要求，全方位的服务病人，首先是以法规为主，遵守法规是需要成本的，不是说句话那么简单哟！！！{:1_12:} 本帖最后由 婉若秋水 于 2010-8-4 11:18 编辑
医改路子探讨了这么多年，大家既关注又敏感，这其实是作为国家，作为政府关注民生的举措之一。老早以来，看病难、看病贵的问题始终是压在全国老百姓心头的一颗大石，老百姓在就医过程中经历了许多的磨难。同时给政府带来巨大的压力，最终医患矛盾激化，是医患双方一度成为对立方，因此将各种矛盾转嫁到了医院身上。作为医院面临的各种压力越来越重，对于一些民营小型医院没有较强的核心竞争力和特色专科，根本无法立足，而公立医院面临的压力也是非常大的，政府不给钱了，医院本身的经营模式就发生了改变，临床路径的实施，这就是医药限费的良好体现。临床路径的实施，单病种的限价，从某种程度上对医院在服务和技术水平方面提出了更高的要求。包括硬件的投资，环境的改善、职工的一些列奖惩机制等等。逼着你必须要改革，要接受，想尽办法找路子。当然，无论是医改的最终结果是否能达到医患双满意，需要进一步的观望，我们是无比期待既能让老百姓满意，又能让医院可持续生存下去。
任何一项改革都不是有什么前车之鉴可以完全借鉴，或者任何一种成功的模式完全克隆，只能是根据不同地区的特点、经济水平、人文素质量身定做适合自己的最佳改革方案，国家的任何一项改革我们都会坚定不移的执行，但是仍需在改革中不断的摸索和探讨，不断的革新和推进，只要是最终通过实践检验了的广大人民群众都认可的了就是成功的改革。
我最近一直也在考虑这个问题，我们医院正在全院逐步的推行临床路径，临床路径的实施对感染预防和控制来讲有着非常重要的意义。比如说，临床路径一个最突出的特点就是对用药的限制，离开以药养医的实际状态，对于我们感控人来说，我们所面临的压力会更大，抗菌素限费限用了，手术和各项诊疗操作的无菌性要严格而且必须执行和关注了，手卫生要时刻叮嘱了，环境要加强监测了等等一切的一切我们都要应对，防患于未然，因为只有这样才能和改革的路同步，才能切实保证老百姓的利益，既要看好病又要花钱少又要保证诊疗安全。 医改，如果政府不能对医院给予必要的投入，那肯定会影响医院感染控制（为了经济效益，医院尽可能节省不出效益的投入） {:1_1:}车到山前必有路啊!不知道什么时候才到我们这里呢？ 回复 8# 百合lcn
药事服务费在广东落地
2010-08-04 来源：健康报
□本报记者 曹 政 通讯员 谭琳玲□
近日，广东省物价局、卫生厅、人保厅联合下发《广东医疗服务和药品价格改革的实施意见》（以下简称《实施意见》），提出在深圳、韶关、湛江、佛山、中山、东莞6市试点设公立医院药事服务费，以降低医院销售药品15%的加价率，缓解群众看病贵问题。
这意味着，经历了种种争议和讨论之后，在广东，公立医院设置药事服务费开始由文件条文走向实践。
药事费收取标准还在测算
在医改的整体设计中，药事服务费被决策者寄予厚望。
今年年初，卫生部医改领导小组办公室有关负责人还曾专门就药事服务费对公众释疑解惑。这位负责人强调说，要改革“以药补医”机制，逐步取消药品加成，就必须对公立医院进行合理补偿。增设药事服务费，是合理补偿的措施之一。药事服务费政策是对公立医院补偿机制和激励机制的重大改革，也是维护公立医院公益性的重要举措。
至于药事服务费应该如何收取，当时这位负责人也给出了大致的界定，即综合考虑药事服务成本、社会承受能力等因素合理确定，按照门急诊诊次、处方数量、住院床日等收取。
广东的《实施意见》提出：“公立医院可根据医疗机构在药品采购、储存、管理、分发过程中的成本，医师开具处方的成本和药师提供药学服务的劳务费用，设立药事服务费，同时相应降低医疗机构销售药品加价率。药事服务费门诊以每人次为计费单位，住院以床日为计费单位。”
消息一出，便有医疗界人士估计，根据药品加成倒推测算，药事服务费标准应为每次10元左右。但是这一说法没有得到广东省卫生厅相关官员的确认。
广东省卫生厅相关负责人介绍说，此次改革由广东省物价局主推，具体收费标准尚未出台。由于全国各地对药事服务费争议很多，目前尚无成熟经验可借鉴，所以具体收费标准还需要由各试点市的物价部门会同卫生、人保部门制定。目前，各试点城市正在进行测算和规定，相信会充分考虑患者的承受能力。
药事费可由医保报销，报销比例未定
作为医改中最为敏感和热门的关键点之一，药事服务费开收的消息引起各方热议。在深圳已有市民表示担心，一边征收药事服务费，一边降低医院的药品加成率，这“一升一降”是不是“拆东墙补西墙”？会不会只是作秀，对减轻患者的实际医药费负担有无帮助？
就市民对“看病更贵”的担忧，广东省卫生厅相关负责人解释说，《实施意见》中已明确，“医疗保险参保、参合人员门诊药事服务费由个人账户或门诊统筹基金支付，住院药事服务费列入医保、新农合统筹基金支付范围。”也就是说，药事服务费可以由医保报销，但报销比例还没定。目前，广东省整体的医保覆盖率已接近九成，可减轻患者负担。（下转第3版）（上接第1版）
而在此次改革中“地位敏感”的物价部门和医疗机构，面对公众的议论则保持沉默。
东莞市物价局的工作人员告诉记者，东莞市物价局接到广东省物价局的通知之后，已经有了初步的构想，将药事费相关内容纳入东莞市整体改革方案，一起上报给市政府。但目前方案尚未正式批复，因此具体实施细节仍无法公开。
深圳市几家大医院的负责人不约而同地表示，医院还没有收到任何有关加收药事服务费的文件，需要在卫生局发文之后，才能作出具体解释。对于“相应降低医药销售药品的提成加价率，以确实减轻患者的医药费负担”这一举措，要等全市制定统一的细则才能执行。
也有医院院长提出自己的担心：15%的药品加成是医院收入的重要来源，现在要降低加价比例，而靠药事服务费来补贴医院，医院要是亏本怎么办？改革会不会因此搁浅？参照此前广东开展的取消药品加成试点，试点城市推行困难重重，这类担心也不无道理。
政府需增加投入加强监管
药事服务费有望落地，但争议仍然不断。
实行药事服务费制度，处方药价金额的大小不再是维持医院运行、医生绩效的衡量标准。处方数量成了医生医疗服务绩效的一项重要指标。因此，有人担心增设药事服务费会催生某些医生采用“分解处方”的方式片面追求处方量，从而加重患者及医保机构的经济负担。
对此，广东省卫生厅有关负责人说，会有相关政策，对医生的诊疗行为进行监管和制约。从医院管理角度看，控制药品加成主要是对处方值的管理，是一个比较复杂的工作。而控制“处方分解”是对处方数量的管理，相对来说要容易一些。另外，目前正在推行的临床路径、支付方式改革等工作，也将在防止“处方分解”上发挥积极影响。
另有专家在广东公开质疑称，要降低乃至最终取消公立医院药品加成、根治公立医院“以药养医”痼疾，需要多管齐下，仅靠征收药费服务费是很难奏效的。而且相关配套措施面临的困难和阻力都不小，具体落实情况有待观察。各试点市尤其是湛江、韶关这两个地方财政比较薄弱的欠发达地市，仍需要协调好医患和政府等各方利益，在实际操作中要避免“配套措施跟不上、只多收了药事费”的局面。最关键的是，地方政府要切实负起责任，增加对公立医院的投入和监管。 子长向左，神木向右，府谷闯中路，广东路何方？
子长、神木和府谷三个都是位于西部10年前的贫困县，勉强解决温饱。
只是近几年依靠石油和煤炭有了点钱，那里的老百姓还是很穷的。
以前根本没有任何医疗补助，老百姓没有医疗保障，看不起病。
近两年县政府能拿出钱补贴到老百姓的医疗卫生事业，首先值得称赞。
但目前这是无法在全国推广。
广东某些富裕的村、镇，恐怕早都免费医疗了吧.
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