颅脑手术后颅内感染的判断？
某患者行颅脑手术后，使用抗生素期间，脑脊液常规检查中，白细胞计数上升到200*106/L，细胞总数为10200**106/L，未作培养，不知是否该算感染，请各位老师指教，谢谢！中枢神经系统感染需要哪些鉴别诊断？
本帖最后由 zhangfh 于 2010-7-15 16:19 编辑神经外科的病例监测中，常常不知如何判断是中枢神经系统感染的细菌性脑膜炎还是脑室炎，病例中只字不提和感染有关的信息，如：某患者持续高烧，病历上未分析原因，未作培养，做了脑脊液检查，白细胞明显增高，做过颅脑手术，一直在使用抗生素，不知从何判断这种情况的感染名称。请老师指教，谢谢！ 回复 1# wy11_hm
我认为这例病人应该是手术部位感染中的腔隙感染. 还有其他症状、体征吗？比如发热？克氏征？ 回复 1# wy11_hm
首先手术的原发病是什么？ 颅脑外伤？
颅脑外伤和手术本身都可以造成脑脊液细胞数轻度升高。所以是否存在感染应结合临床症状、是否发热？血常规、CRP等综合分析。
另外脑外科医生的标本送检需要加强。 感谢老师的指点，患者术后持续十几天在发热，38-40°C，血常规白细胞也增高，原发病是面部痉挛。 个人认为颅内感染可能性大。最好做脑脊液培养，协助诊断，指导用药。 回复 1# wy11_hm
有磁共振检查吗？ 同意依依老师的判断，颅内感染可能性很大。最好做脑脊液培养，以协助诊断。 回复 4# wy11_hm
根据目前的描述：脑脊液异常、体温升高、血象改变要考虑颅内感染，脑脊液常规中的糖、氯化物结果？脑脊液培养是好，但阳性率很低。目前还是要考虑经验性用药：如头孢曲松+万古霉素。 回复 8# 绿谷
脑脊液培养阳性率低？为什么呢？是颅内感染病例少引起的阳性率低还是有感染而不容易培养出来？ 感谢各位老师的关注，其实我所问的情况已经在病例监测中遇到很多次，和神经外科的医生沟通过，他们认为脑脊液培养阳性率很低，不太送检，医生不主动报感染，而我作为感染管理工作人员需要分析和判断，以便及时采取防控措施，我看感染诊断标准中枢神经系统感染有一条标准就是在使用抗生素期间，颅脑手术后，发热、白细胞增高可以判断为感染，但是又觉得血性脑脊液往往白细胞增高，所以很疑惑，谢谢了，各位老师！ 回复 1# wy11_hm
个人认为，此CSF常规检验结果具备潜在性颅内感染的标准。可以结合临床症状和CSF生化结果来判断，CSF培养阳性率低，可做涂片；此类病人不可能仅做1、2次CSF常规检查，可继续观察CSF中WBC是否呈上升趋势？ 回复 11# 阳光
赞同！神经外科的医生要学会多方面的检查，才能正确判断，指导临床。 回复 1# wy11_hm
开颅术后高热，脑脊液常规中白细胞增高，未必一定是颅内感染，需要综合分析。如果确定为颅内感染，属手术部位感染中的器官/腔隙感染。 回复 1# wy11_hm
细菌性脑膜炎至少脑膜刺激征？
脑室炎应以CT或MRI的结果判断？
临床表现可能需要床边观察和问诊等。70%的诊断靠问诊？ 回复 9# 依依
可能与我院标本的运送有关吧，反正阳性率很低！请问你院脑脊液培养阳性率高吗？如何运送？
脑脊液培养最好立即送检，而且要保温保湿，运送环节可能存在缺陷（种种原因）。 回复 1# wy11_hm
医院内细菌性脑膜炎有可能起因于有创性操作（例如开颅术，放置内置或外置脑室导管，腰椎穿刺，鞘内输注药物或脊髓麻醉）、复杂性头部创伤，或者在罕见病例中，起因于医院获得性菌血症病人中的转移性感染。这些脑膜炎病例由不同于社区环境中获得感染病例的微生物谱引起，并且疾病是多种不同发病机制的结果。
流行病学和发病机制
中枢神经系统受到下列结构的保护而防御微生物由血流进入：血脑屏障和外部屏障，后者由颅骨和软脑膜构成。因此，病原体有可能通过以下渠道进入中枢神经系统：直接通过外部屏障侵入，或当血脑屏障被破坏时通过血流侵入。
以下章节将对发生医院内脑膜炎的易感条件和危险因素进行综述。
开颅术
细菌性脑膜炎是开颅术的一种严重并发症，发生于0.8%~1.5%接受过开颅术的病人。在发生于开颅术后的脑膜炎病例中，大约三分之一发生于术后第1周，三分之一发生于术后第2周，以及三分之一发生于术后的第2周以后，而一些病例发生于最初手术后的数年。术后脑膜炎的危险可通过实施细致的外科技术（尤其是降低脑脊液漏可能性的技术）而使其降至最低。与开颅术后发生脑膜炎相关的其他因素是：切口部位的伴随感染和手术持续时间超过4小时。有可能使术后脑膜炎危险降至最低的特殊神经外科技术被列于表。
内置的脑室导管
与内置的脑室导管（即脑脊液分流器）相关的脑膜炎病例发生率为4%~17% ，这种导管通常被用于治疗脑积水。最重要的致病因素是手术时导管上有细菌定殖，因为大多数感染病例在术后1个月内出现症状。一项前瞻性、观察性研究发现，手术手套上的孔洞加上手术小组（人员）直接处理分流导管，是一种可能的危险因素。戴双层手套使（患者的）导管感染发生率较历史对照者中的发生率有所下降。一项研究表明，在术中处置导管材料之前更换外层手套，有可能进一步降低感染的发生率。
外置的脑室导管
外置的脑室导管被用来监测颅内压，或暂时将脑脊液从阻塞的脑室系统中分流出来，或者作为已发生感染的内置导管处理方法的一部分。与外置导管相关的感染率大约为8%。据报道，感染的危险随引流持续时间的延长而增加，但每单位时间的增加程度还不确定。虽然一项研究显示，在外部引流5天后感染的危险急剧升高，但一项前瞻性、随机试验显示，在5天内撤除外置导管没有必要，而且导管可被留在原处更长时间而不明显增加每天的感染危险。由于感染可在插入新导管后通过引入细菌而获得，因此更换未感染的导管或许实际上增加了感染危险。其他的感染危险因素包括常规脑脊液取样、（插管部位的）脑脊液漏、引流受阻以及脑室内出血。
外置的腰椎导管
外置的腰椎导管（放置该导管主要是为了帮助诊断压力正常的脑积水）与高达5%的脑膜炎发生率相关。与这些导管相关的危险因素包括外置引流系统断开和存在其他感染。在近期一项涉及连续233例放置了外置腰椎导管的病人的研究中，脑膜炎的发生率低（0.8%）。那项研究中的研究者采用了一项严格的方案，该方案要求，不进行任何监测性脑脊液检测，脑脊液的引流时间最长为5天，在引流管断开或折断后进行无菌性重新连接，并且在第二次断开或折断后永久撤除导管——这些方案使感染的危险降至最低。
头部创伤
中度或重度头部创伤后的脑膜炎发生率据估计为1.4%。开放的复合性颅骨骨折是高达5%头部创伤的并发症，并且与2%~11%的脑膜炎发生率相关。对于颅骨凹陷深度超过颅骨厚度的复合性骨折病人，应仔细检查伤口和清创，并且应给予预防性抗微生物治疗（表1）。如果没有下列临床或放射学证据，则非手术处理是一种选择：硬脑膜穿透，大的颅内血肿，有深度超过1 cm的凹陷，累及额窦，肉眼可见的容貌畸形，伤口感染，颅腔积气或肉眼可见的伤口污染。
因闭合性头部创伤而并发脑膜炎的大多数病人，都有一处颅底骨折，它导致蛛网膜下腔与窦腔相通，并且与感染的危险增加相关，据报道感染率高达25%，从受伤到出现脑膜炎的时间中位数是11天。脑脊液漏是发生脑膜炎的重要危险因素，虽然创伤后发生的大多数脑脊液漏都未被识别。大多数脑脊液漏在7天内自动消失，但如果脑脊液漏持续存在，则是外科干预的适应证。头部创伤是复发性细菌性脑膜炎的最常见原因。
腰椎穿刺
大约每5万个病例中有1例在腰椎穿刺后发生脑膜炎，在美国，每年报告的这类病例大约有80例。大多数病例发生于脊髓麻醉或脊髓造影术后。如果符合无菌条件（即，手消毒和使用无菌手套）以及如果操作者在进行脊髓麻醉或脊髓造影术时戴口罩和手术帽，则腰穿后的脑膜炎发生危险有可能明显下降。
脑室炎检查：
脑室炎的诊断主要依靠脑脊液细胞学检查，除腰椎穿刺脑脊液内白细胞增加及发现脓球外，脑室液的炎症改变亦明显，甚至可查见絮状脓性分泌物，蛋白含量增高，糖定量降低，细菌培养可为阳性。CT扫描可见被炎症波及的脑室室管膜有局限性或弥散性薄层线状强化，脑室内粘连出现分隔状强化灶，脑积水或脑室变形、扩大。脑室室管膜炎的MRI表现，早期可无阳性改变，严重时行T2加权扫描，可见脑室周围白质内有带状高信号区环绕，脑室内的脓性灶亦显高信号。除此之外，CT和MRI还常发现一些并发于脑室炎的病变，如脑膜炎、脑脓肿、脑水肿及软化灶等。21yod 回复 13# 绿谷
我院神外科经常做脑脊液培养，感觉阳性率不低，一般情况脑脊液常规都能与培养结果相吻合。 太感谢以上各位老师的指点了，绿谷老师，您真是太细致了，让我明白很多，谢谢！
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