医院感染控制科，怎样处置该案例？
发热、瘀斑和感染性休克前言: 这是近期我科处理的一例发热病例，但最终的诊断也许让你意想不到。通过诊疗过程也许可以让我们拓宽临床思维，克服思维定势。这是一位17岁的男性患者，因“发热2天”被送入抢救室。值班医生接诊后详细询问病史，患者2天前淋雨后出现发热，体温最高达39.8°C，伴咽痛，头痛，恶心感，伴腰酸，被送到当地医院就诊，当时血压100/70mmHg，查血常规：WBC9.2×109/L，N88.3%，予以头孢类药物静滴后仍高热不退，曾自服退热药6粒，次日晨起自觉乏力、头痛较前加重，伴有双下肢散在皮疹，遂来我院就诊。在仔细查体时发现患者平卧位血压60/40mmHg，皮温正常无汗，皮肤巩膜无黄染，双下肢、下腹部及左肘部可见散在瘀点、瘀斑。颈软，无抵抗，咽充血，双侧扁桃体不大，口唇无紫绀，心率90bpm，律齐，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阴性。指末氧饱和度100%。经过上述问诊和体格检查，值班医师已经意识到患者已进入休克状态。刻不容缓，立即予心电监护，快速建立静脉通路，出具病危通知书，同时汇报上级医生。结合病史、体格检查，二线主治医师考虑感染性休克可能性大，但不能排除过敏性因素，指示继续积极抗休克治疗，并请相关科室急会诊，此时血常规回报：WBC38.7×109/L，N76%，晚幼粒3%，杆状核15%，Hb144g/L，PLT104×109/L，CRP134mg/L；血凝常规：PT16.7s(10.4-12.6)，APTT36.5s(22.7-31.8)，纤维蛋白原5.531g/L；指末血糖5.9mmol/L，总胆红素28umol/L，ALT34U/L，肌酐287umol/L，血乳酸4.9mmol/L，电解质（-），心电图：窦性心动过速，前侧壁T波低平；床边胸片：两肺纹理增多。根据目前辅助检查已基本明确此患者为感染性休克。感染病因方面，高度怀疑急性传染病：流行性脑脊髓膜炎？主治医师考虑此患者病情危重，病情进展很快，于是紧急通知主任。通过接诊医生的汇报，了解病史及详细地体格检查后，主任首先肯定感染性休克的诊断，并据此患者十分有特点的皮肤瘀斑瘀点，高度考虑急性流行性脑脊髓膜炎。于是主任当机立断，决定进行皮肤瘀点、瘀斑的切开，采取组织液进行细胞学检查，同时进行血液细菌培养。经过检验科的大力合作，迅速诊断细胞内G-球菌。至此，急性重症流行性脑脊髓膜炎（暴发混合型）诊断明确，整个诊疗时间仅仅2小时。进行病因诊断的同时，我们积极进行抗休克的治疗---早期液体复苏。指南规定的多种药物---去甲肾上腺素、糖皮质激素、纳洛酮等早期、足量的联合应用，加强抗感染，患者的隔离和医护人员、患者家属的保护、预防工作，通知总值班，医院感染控制科，启动传染病传报程序，所有工作同步展开，有条不紊。在医务处的帮助协调下，此患者被及时转往市传染病医院。通过群策群力，当机立断，最短时间内明确诊断，为后续治疗赢得宝贵时间，挽救了一个年轻的生命！
通过该病例，我们也应该进一步认识到：在“流脑”流行季节，大家常常在门急诊接诊上呼吸道感染的患者，需注意认真查体并对患者的病情综合评估，对于伴发出血性皮疹者，要注意检查皮疹印片、上呼吸道分泌物涂片及细菌培养，以便及时确诊散发流脑病例，避免误诊误治。
发热是比较常见的症状，在处理发热病例时，我们不应该仅仅专注于呼吸道感染而只顾扁桃体和肺部体征，也不应该局限于泌尿系感染或者消化系统感染，对于临床医生来说，我们还应该具备传染疾病的警惕性并有相关的知识储备。
试问，当下一个发热患者来诊时，你是否具备了识别“流脑”的火眼金睛呢？http://www.dxyer.cn/liuguanghui80/article/i64687.htm 处理很及时。“于是主任当机立断，决定进行皮肤瘀点、瘀斑的切开，采取组织液进行细胞学检查，同时进行血液细菌培养。经过检验科的大力合作，迅速诊断细胞内G-球菌。”这个切开涂片，可以是常规吗？ 该患者首先有呼吸道的症状，然后快速进展，出现休克、淤点瘀斑，而且患者为17岁的少年，虽然不是在冬春季，但流脑的话全年均可散发，有经验的医师应该可以高度怀疑 回复 2# hejian
可能是涂片，培养的速度不会这么快。对重症患者可能考虑尽早确诊。 学习了，非常好的临床经验。自我到院感科以来，我院从未报告过流脑呢。以后发现类似的病人，要多加小心了。 很好的传染病诊断案例，发热伴淤点瘀斑可高度怀疑流脑。 WHO《临床症候群与对应的流行性疾病》提到
⒉发热性皮疹
起病伴有发热和全身症状；全身性皮疹（斑疹、丘疹、疱疹、脓疱疹）或皮疹定位在皮肤和/或粘膜的某些部位；假如是出血性的，见综合征3。
2.1一般性皮疹（斑疹或紫癜）：肠道病毒发疹热，传染性红斑，麻疹，脑膜炎菌菌血症，鼠咬热，幼儿急疹，风疹，猩红热，斑疹热群（南欧斑疹热，落矶山斑疹热），中毒性休克综合征（由金黄色葡萄球菌引起），斑疹伤寒（地方性、流行性，恙虫热）
2.2一般性皮疹（泡疹或脓疱疹）：猴痘，立克次体痘，天花，水痘
2.3局部性红斑（任何部位）：皮肤炭疽，麦地那虫病，肠道病毒泡状胃炎伴有皮疹，慢性游走性红斑（由burgdorferi螺旋体引起），疱疹病毒齿龈炎，粘膜及皮肤淋巴结综合征，痘病毒局部皮肤感染 回复 1# zhangfh
你们医院在这方面做得很好，对病人诊断治疗都很及时。谢谢你给我们带来这么好的素材。 此处决定进行皮肤瘀点、瘀斑的切开，采取组织液进行细胞学检查，同时进行血液细菌培养描述表达的很不专业{:1_9:}
《诸福棠实用儿科学》 上册926页 流行性脑脊髓膜炎 实验室检查
2.瘀点涂片：在患者皮肤瘀点处用酒精消毒皮肤后，以消毒针刺破皮肤表面，挤出少许组织液及血液，做成压片，待自然干燥后进行革兰氏染色，找到细胞内革兰氏染色阴性双球菌有助于诊断。此方法检出阳性率高，且简便、迅速，宜作为常规检查。 回复 9# gjs661
瘀点涂片：在患者皮肤瘀点处用酒精消毒皮肤后，以消毒针刺破皮肤表面，挤出少许组织液及血液，做成压片，待自然干燥后进行革兰氏染色，找到细胞内革兰氏染色阴性双球菌有助于诊断。此方法检出阳性率高，且简便、迅速，宜作为常规检查。
学习了,谢谢! 非常好的临床经验。{:1_17:} 学习了，非常好的临床经验。{:1_17:} 好案例，学习了。时间就是生命，迅速准确出击，一个有水平的医师应具备的素质。 好案例，学习了,很有收获，而后面老师讲解的“ 瘀点涂片”检查方法，也解开了我初看病案时的疑惑。 学习了,临床就是要积累经验.....谢谢张老师 确诊为散发流脑病例后，启动院内传染病报告流程，院感科指导流脑患者的隔离工作。
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