结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌是以什么为分类？
近年来，非结核分枝杆菌引发的感染聚集性事件也是屡见不爽，对我这个微生物菜鸟级来说，想弱弱地问一句，结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌的分类依据是什么？是因为结核分枝杆菌是结核病的病原菌？但据知有些非结核分枝杆菌，如胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等所引起的肺部疾患也酷似肺结核，在临床上都难以鉴别。我的疑惑请各位大虾指点下{:1_8:} 结核杆菌复核群（人型、牛型、田鼠、非洲）以外的分枝杆菌统称为非结核分枝杆菌。后者又分为快速生长分枝杆菌和缓慢生长分枝杆菌，由于结核分枝杆菌生长速度很慢，所以要区别快速生长分枝杆菌和结核杆菌是非常容易的，但要区别结核杆菌复合群和缓慢生长分枝杆菌就必须要做系统鉴定了——甚至要用到分枝探针的方法才能最终确定。这里面牵扯到非常多的试验（而且很多试验和普通细菌鉴定用到的都很不一样），很难一时就讲清楚的。 回复 2# 巴斯德之徒
谢谢解答。{:1_9:}可能我有点钻牛角尖，我的问题是为什么要把非结核分枝杆菌单独分出来？分类依据是什么？是因为非结核分枝杆菌不会导致“结核”吗？{:1_6:} 非结核分枝杆菌其感染的比例和致病力远远没有结核杆菌感染强，还有就是非结核分枝杆菌和结核分枝杆菌对抗结核药物的敏感性是不同的，对其分类对于临床诊断和治疗均有意义。 回复 4# 巴斯德之徒
巴版，能不能给我介绍一下非结核分枝杆菌的病原学特点？{:1_17:} 回复巴斯德之徒
巴版，能不能给我介绍一下非结核分枝杆菌的病原学特点？
茉莉花开 发表于 2010-7-6 22:14 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
这个问题太广泛了。因为，NTM从生长速度上分为快速生长和缓慢生长两大类，其实每大类中都包含了非常多的种，而每种分枝杆菌都有相似或者不同的病原学特征，甚至感染的人群也不一样。这些知识点一般多散步在微生物学的专著各论之中，内容非常多，一时半会儿很难讲清楚。如果感兴趣可以自己动手看看相关专业书籍，相信书上叙述的肯定比我说的更详细，更专业。 上次开会提到过，我们也要学习下呢 这份NTM的guideline比较详细的描述了NTM的历史和诊疗{:1_1:} 。
非結核分枝桿菌(Nontuberculous Mycobacterium; NTM)感染診療指引
前言
分枝桿菌屬中除結核菌和麻風菌外，尚有許多具耐酸染色特性的菌群。自1885年最早分離出恥垢分枝桿菌(M. smegmatis)以來，迄今已發現百種以上。歷來對此命名甚多，如非典型分枝桿菌或異型結核分枝桿菌(atypical mycobacterium)，結核以外分枝桿菌（mycobacterium other than tuberculosis, MOTT），及非結核分枝桿菌(Nontuberculous mycobacterium, NTM)等，近來較常用非結核分枝桿菌(NTM)這個名稱。
NTM廣泛存在於自然界，原是屬於環境中的腐生菌和引起人類伺機性感染的低病原性微生物。1950年初才逐漸被認為可引起人類疾病，直到1980年代，鳥型結核菌（Mycobacterium avium complex）廣泛的從愛滋病患中分離出來後，非結核分枝桿菌才真正為大家所重視。臨床上，NTM是醫療照護機構供水系統中常被發現的耐酸性桿菌，但分離出NTM並不代表罹病，至今仍缺乏足夠的證據顯示NTM可直接由動物或人體間相互感染。因此，雖然病患體內檢驗出NTM，工作人員照顧這類無症狀的感染病患時不需採取空氣傳染隔離措施（airborne precaution）。感染NTM的高危險群主要是慢性呼吸道疾患(慢性阻塞性肺病、肺結核殘餘空洞、塵肺症、支氣管擴張症、肺囊性纖維化等)和免疫功能缺陷，特別是愛滋病患者。
大部分的NTM對於抵抗力不佳的宿主會引起感染症狀，其中與人類感染有關的疾病，包括：成年病患的肺部感染、孩童的頸部淋巴腺感染、皮膚軟組織骨骼感染及免疫機能不全病患的全身性感染（表一）。NTM有時會干擾結核病之診斷，面對類似病患，醫師在診斷時應格外謹慎，除了為病患安排驗痰之外，還必須配合胸部Ⅹ光、以及臨床症狀作出綜合研判，以免發生誤診(圖一)。
何種情況想到NTM?
1. 使用呼吸器病患發生院內聚集個案(特別是痰塗片陽性呼吸器病患聚集個案)。
2. 初次治療病患發現對所有藥物(尤其是第二線抗結核藥物)抗藥性菌株。
3. 有肺結核過去史之老年男性。
4. 併有慢性氣道疾病如支氣管擴張症、塵肺症者。
5. 不尋常時間長出菌落的細菌。
6. 菌落形態特殊的細菌。
診斷:
臨床可疑患者的標本中反覆分離到同一菌種之NTM，而無其他病原菌，即可診斷感染NTM，但痰中分離到NTM，在非空洞性病例仍不能完全排除寄生(colonization)可能。
為提高對NTM的認識和警惕，以及統一診斷標準，具備下列條件的病人建議進行NTM檢查：
1. 痰培養陽性，菌落狀態及生長情況與結核菌(M. tuberculosis)不同者。
2. 初治病人首次分離出分枝桿菌且對多種一線及二線抗結核藥物呈抗藥性者。
3. 診斷為肺結核病人，應用各種抗結核藥物治療無進步，驗痰仍呈陽性者。
4. 新診斷的肺結核病人，具有新生空洞、病變廣泛而症狀輕微者。
5. 經標準抗結核藥物治療3-6個月仍反覆排菌者。
6. 無空洞的浸潤病灶經常規化療六個月以上仍反覆排菌者。
7. 肺疾患者有免疫缺陷，例如塵肺症、糖尿病、長期使用免疫抑制劑者。8. 痰中發現耐酸性分枝桿菌而臨床症狀表現與肺結核不相符者。
診斷標準：
1. 胸部X光出現異常陰影，空洞結節、明顯浸潤性多結節病灶；高解析度胸部電腦斷層掃描 (HRCT)呈現多發性支氣管擴張病變或合併多結節病灶；且具相符之臨床病情，如免疫受抑、咳嗽、暈眩、發燒、體重減輕、咳血、呼吸窘迫、肝功能異常、白血球升高、合併其他會導致免疫不全的疾病(如結核病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤病史等)，已排除結核菌感染者。
2. 細菌檢查
甲、新發現病例，最近一年內的呼吸道檢體：
(1) 至少三次培養呈陽性，且培養出同一菌種或；
(2) 兩次培養陽性及一次耐酸性塗片陽性。
乙、若僅有一次呼吸道檢體：
(1) 培養陽性且菌量至少2+以上或；
(2) 耐酸性塗片呈2+以上。
丙、在經無菌消毒的穿刺物、活體切片、手術標本、屍體等肺部或肺外病灶中分離出NTM，而無其他致病菌者，或病理組織切片呈現結核病變(如肉芽腫或發現耐酸性塗片陽性結核桿菌)。
3. 至少一次呼吸道檢體分離出NTM，但無符合之胸部X光病灶及臨床症狀者可診斷為呼吸道寄生(colonization)或污染(contamination)。
分離出NTM是否可以排除結核菌感染？
有些病人可自呼吸道檢體中同時分離出結核菌及NTM，通常先分離出結核菌之後，再分離出NTM。出現這種情形不表示肺結核的治療失敗。臨床上對肺結核和NTM肺病很難作出鑑別診斷，因為這兩種疾病在發病、臨床表現、影像學、塗片和培養、結核菌素試驗、病理學檢查等方面均十分相似，故只能從標本中分離出分枝桿菌，作菌種鑑定，才能確診為NTM感染。
藥物治療：
1. 治療原則：
甲、NTM對多數傳統抗結核藥物具抗藥性。治療快速生長菌(rapid-growers)必須依據藥物感受性試驗結果給藥，但對其他NTM藥物感受性試驗之臨床參考價值不高。
乙、至少需合併兩種以上有效的抗生素治療NTM。目前尚缺乏足夠的証據來決定療程長短，但通常需要在痰陰轉後，再治療6-12個月。
2. 建議藥物組合：(表二)
(1) MAC: Clarithromycin (500 mg bid)/azithromycin (250 mg qd) + EMB (15 mg/kg qd) + RFB (150-300 mg qd)/RIF (600 mg qd); SM (0.5-1.0 gm tiw) or AMK (7.5-10 mg/kg tiw); Ciprofloxacin (750 mg bid)
(2) M. malmonense: INH (300 mg qd) + RIF (600 mg qd) + EMB (15 mg/kg qd) + Streptomycin (0.5-1.0 g qd) IM
(3) M. simiae (lung): Clarithromycin (500 mg bid)
(4) M. kansasii, M. szulgai: RIF (600 mg qd) + EMB (15 mg/kg qd) + INH(300 mg qd); Clarithromycin (500 mg bid); SULF (1.0 gm bid); TMP (160 mg)/SMP (800 mg) bid; SM (0.5-1.0 gm qd)
(5) M. xenopi: INH (300 mg qd) + RIF (600 mg qd) + EMB (15 mg/kg qd) + Clarithromycin (500 mg bid); SM (0.5-1.0 gm tiw)
(6) M. marinum: RIF (600 mg qd) + EMB (15 mg/kg qd); DOX (100 mg bid; TMP-SMX (800 mg bid); Clarithromycin (500 mg bid)
(7) M. haemophilum: RIF (600 mg qd) + Clarithromycin (500 mg bid); SULF (1.0 gm bid); TMP (160 mg)/SMP (800 mg) bid; Ciprofloxacin (750 bid); Ofloxacin (400 mg bid); RFB (150-300 mg qd)
(8) M. fortuitum, M. abscessus, M. chelonae: (依據藥物感受性試驗結果給藥) DOX (100 mg bid); AMK (7.5-10 mg/kg qd 2-4週); Imipenem (0.5 gm qid); Ciprofloxacin (750 mg bid); Ofloxacin (400 mg bid); SULF (1.0 gm bid); Cefoxitin (3.0 gm q6h); Clarithromycin (500 mg bid)
(9) M. genavense: Clarithromycin, EMB, AMK, RFB
(10) M. gordonae: INH (300 mg qd) + RIF (600 mg qd) + EMB (15 mg/kg qd)
(11) M. ulcerans: 手術切除；Clarithromycin (500 mg bid); EMB; PAS
(12) M. scrofulaceum:手術切除；INH, EMB, CS, Clarithromycin (500 mg bid)
預防措施：
1. 注重個人衛生
2. 居家環境保持乾燥清潔空氣流通
3. 從事打掃清理工作要戴口罩手套
4. 避免受傷
5. 增加抵抗力
6. 對傳染病的預防－通報隔離檢疫消毒 谢谢，下载好好学习。要加强培训才是 谢谢版主，下载通知好好学习！ 有两篇文章，也是在论坛上学习的，贴出来希望有用一些] 我已经下载了，其他医院也打电话来了，可我还没拿到通知. 回复 103# 初学者11
你是哪一级医院啊？怎么还没拿到文件呢？问问你们的院办或者是当地卫生行政部门医政科！ 谢谢，学习了，但不知道作为我们医院感染管理科的应该做些什么？怎样做？ 回复 105# 577217858
二、三条都是我们院感科应该参与或者督察要做的事情啊，写得很清楚了。 "各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。",
各位老师知道抽吸的输注药液和溶媒“规范使用”是指开启多长时间内可以用？
“无菌液体”是指哪些？是指静脉输入用无菌液体吗？以前医院感染管理规范要求静脉输入用的无菌液体开启后超2小时不能使用，现在放宽到24小时？
谢各位高手指导！ 已下载学习了
，谢谢版主 14名孕妇剖腹产伤口化脓久治不愈 疑似感染(图)南海网 http://www.hinews.cn 时间：2010-10-25 11:41 来源： 金黔在线-贵州都市报 作者：
剖腹产后，丈夫整天在医院照顾，不能外出谋生，这位孕妇满脸忧愁
一边添了外孙，一边是女儿术后一个月还下不了床，不知该如何是好
⊙核心提示
自今年9月中下旬以来，德江县人民医院陆续出现孕妇剖腹产后伤口久治不愈现象。一个共同症状折磨这些产妇——看上去快要愈合的伤口，皮肤下面其实已经感染化脓，不断渗出浅黄色的液体。
国庆长假后，“疑似感染”现象在产科病房集中爆发。根据本报记者统计，这期间至少有14名剖腹产产妇出现类似症状。而这样的局面，已远远超出了一个县城医院能诊疗管控的能力范围。从散见病例到集中出现近1个月时间里，家属们对医院的态度和应急处置表示质疑和不满。
10月21日，由卫生部、省卫生厅等组成的专家，赶到德江进行指导治疗并展开调查。
1 孕妇剖腹产后伤口久治不愈
当天早上妻子感觉伤口有点灼热，隐隐的有些发痛。管床医生过来揭开纱布，用手轻微挤压，一股淡黄色的液体从伤口的边缘喷溅出来。
还没来得及仔细体味初为人父的喜悦，胡梦就陷入了疑虑和不安当中。10月9日晚上，他的妻子李媛通过剖腹产的方式，顺利产下一名男婴。
远在湖北工作的胡梦，直到第二天才赶回德江县人民医院。一边照顾宝宝一边照顾妻子，让这位年轻的爸爸有些忙乱。好在医生告诉他，妻子恢复得不错，再过几天就可以出院了。
喜悦的心情在12日被中断，当天早上妻子感觉伤口有点灼热，隐隐的有些发痛。管床医生过来揭开纱布，用手轻微挤压，一股淡黄色的液体从伤口的边缘喷溅出来。胡梦说，当时把医生都吓一跳，液体差点喷了他一身。
“马上到治疗室来换药。”医生说。
医生平静的语气让胡梦觉得没什么大碍。当剪开缝线拨开伤口，胡梦吓了一跳，伤口附近的组织粘糊糊的，看上去已经开始腐烂了，他甚至还闻到了一股异样的腥臭味。
接下来，医生用手术钳子开始很小心地刮下腐烂的组织。胡梦说，平常十分坚强的妻子一下就哭了，每一次刮动，他都能体会到妻子钻心的疼痛。最后他实在看不下去，只好跑出治疗室。
直到这个时候，胡梦才注意到在医院产科病房里，类似他妻子的遭遇还有10多个，无一例外地都是剖腹产产妇。
为了防止伤口进一步恶化，每天早上，伤口出现异常的产妇们不得不接受同样的处理方式，剪除已经腐烂的组织，然后清洗里面的脓液，最后切口里还要放上纱布，耗时半个小时左右。
而整个清洗处理过程中不能使用麻醉药物，年轻的产妇们只能咬牙坚持下来，如果伤口渗出脓液比较多的产妇，每天至少进行两次这样的处理。
“就像有把牙刷在里面到处乱刷，比剖腹产时痛多了。”23岁的小红在10月6日做了剖腹产手术，10月8日，她的伤口出现异常。从那天开始，每天得接受1-2次的伤口清理。小红说，每当走到治疗室门口，就觉得心里发慌，双脚发软。
让产妇们更为不安的消息是，24岁的小田两度被医生认为是伤口愈合得最好的。结果都是在伤口缝合后，里面很快就有脓液流出来，不得不两次剪开伤口，成为她们当中最受折磨的一个。有好几次，她拒绝清洗伤口，无论如何也不肯再忍受这样的疼痛。
德江县医院
2 伤口异常集中出现 医院不知道为什么
产妇伤口愈合异常，尤其是在国庆长假期间做的剖腹产手术，大概有80%都出现了类似情况。但到底是什么原因、哪个环节出了问题，医院一直没有找到答案。
在所有伤口异常的剖腹产产妇家属中，张晓是最先觉察到感染情况远比想象要严重。他的妻子是在10月3日完成的剖腹产，11日顺利出院回家。14日晚上，妻子突然感到小腹灼痛难受。掀开一看，切口部位已经红肿了。
第二天到医院时，张发现近段时间在县医院做剖腹产的产妇，还有不少人出现类似的症状。这个发现很快引起大家的重视，于是找医生询问究竟。医生告诉张晓，可能是伤口“脂肪液化”。
询问了一个学医的亲戚后，张晓明白所谓的“脂肪液化”，是由于脂肪组织本身血运较差，手术切断与切**叉的血管、脂肪细胞因缺乏营养坏死液化，切口愈合延迟，这种情况多见于比较肥胖的患者。这个解释让张晓和其他家属有些不服，因为不少产妇身材比较瘦，不应该集中出现“脂肪异化”的现象。
德江县医院妇产科一位医生说，科室出现的这种伤口异常情况，主要是在国庆黄金周前后的20多天里陆续发现的，尤其是在黄金周期间做的孕妇剖腹产手术，大概有80%都出现了类似情况。但到底是什么原因、哪个环节出了问题，医院也一直没有找到答案。
县卫生局长赵连武向本报记者证实，根据县卫生局组织的排查情况，9月10日左右，就开始出现过类似的伤口愈合异常情况，但患者没多久痊愈出院，此后偶尔有散见病例出现。
无论是院方还是当地卫生行政部门，谈及这些孕妇剖腹产后出现的异常现象时，都会小心翼翼地描述为“现在情况我们一直没搞清楚，上级正在调查，不能说是产后感染”，或者称为“疑似感染”。10月20日，本报记者在德江县人民医院住院部，一共找到14例剖腹产妇“疑似感染”患者。
这14名“疑似感染”病例中，最早的住院做剖腹产手术的日期是9月28日，最晚的是10月12日。患者家属发现“疑似感染”时间是从10月3日到10月18日。
在“疑似感染”的时间分布上，尤以10月5日至12日这段时间为最多。姚宏说，他的妻子是在10月9日做的手术，当天还有两家选择剖腹产，全都出现感染的情况。
除14个“疑似感染”病例外，还有一名罹患盆腔肿瘤的女性患者申学英，也患上同样的症状。9月11日，她在德江县医院做肿瘤切除，医生打开盆腔后，发现情况复杂只好中止手术，并建议她转到上级大型医院治疗。没有想到的是伤口老是不能愈合。现在，她除了一边忍受伤口不愈合外，还得承受一天天长大的盆腔肿瘤。
尽管患者们四处追问，但医生也讲不清楚具体原因。伤口久治不愈的阴霾，笼罩在后面做剖腹产的孕妇和家属身上。在14个疑似感染病例中，马旭动手术时间最晚，是10月12日。
马旭说，几天来就暗暗祈祷着，到17日准备出院时，并没有什么异常。为防止万一，他们决定推迟一天出院，没想到第二天打开纱布一看，伤口真的已经不好了。
3 产妇家属上访 病情上报到卫生部
国庆长假后，“疑似感染”现象在产科病房里集中爆发。而这样的局面，已远远超出了一个县城医院所能诊疗管控的能力范围。从散见病例到集中出现的近1个月的时间里，家属们对医院采取应对机制和治疗表示质疑和不满。
伤口长时间不能愈合，家属们开始有意识地组织在一起，连续向院方施压并提出种种质疑。
张晓说，10月14日，家属们再也坐不住了，由五六个家属组成的代表，找到医院负责人询问什么时候才能痊愈出院。但交涉半天下来，家属们没有得到一个明确的答复。
10月15日是星期五，几乎所有的患者家属都团结起来，一起找到医院负责人讨个说法。这次交涉，院方表示下周一定给出一个满意的答复和解决方案。
于是，家属代表们在10月18日找到院方，开始第三次交涉。家属代表们提出了他们的解决方案，转院到遵义或者贵阳的大医院进行治疗。而院方提出的解决方式是免去以后产生的所有医疗费，并对陪护家属给予一定的误工费，最后医院承诺请专家前来治疗。
对院方的处理态度十分不满的家属代表，在当天下午到当地信访部门上访，要求政府相关部门调查医院，尽快治好伤口。由此，德江县人民医院妇产科“疑似感染”一事，这才被迅速地关注起来。
县卫生局长赵连武说，作为业务主管部门，卫生局此前没接到县医院关于剖腹产妇“疑似感染”的报告。直到18日下午4点多钟，赵才接到一位县领导的电话得知此事，已经引起县委县政府的重视。
卫生局当晚临时组成一个调查组了解情况，并针对医院的管理、院感染部门的履职情况和相关医护人员的工作情况进行初步核查。
19日早上，县卫生局成立了专门的领导小组，分为专家组、调查组和流调组分别在县医院开展调查。随后，形成了一个比较完备的初步调查材料。县卫生局感到事态比较严重，立即上报铜仁地区卫生局。在往后，这个现象被迅速地逐级上报，最终到了卫生部。
经过国庆长假后，“疑似感染”现象在产科的病房里集中爆发，而此时的局面，已远远超出了一个县城医院所能诊疗管控的能力范围。从散见病例到集中出现的近1个月时间里，家属们对医院采取应对机制和治疗表示质疑和不满。
医院一位负责人说，出现这样的事情后，其实医院采取了一系列措施，包括抽取样本细菌培养，结果什么也没发现，医院没办法解释这个问题，也不知道哪个环节出了问题。
值得一提的是，10月19日，医院履行了18日给家属代表们的一个承诺，请专家前来查看。当天下午，来自遵义医学院附属医院的专家一行3人来到妇产科。
遵医附院的专家取过样本，表示要进行细菌培养后才知道感染病菌。临走时专家给出了两条治疗意见：缝合的伤口要剪开进行处理；停止使用抗生素药品。不过停止打点滴的建议还引起部分家属的不满，他们误认为医院是为了节约成本，消极治疗。
有一点医学常识的家属张晓陷入了更深的忧虑，他知道此前每天都在打点滴输抗生素，伤口一直没有好转，这说明极有可能一般的抗生素对感染细菌没有多大的杀伤力。
4 专家组赴德江调查 医院停止接收产妇
医院的一名老职工则直言不讳，认为医院不想让外界知道这样的事情，是害怕影响声誉，于是希望能通过自己内部解决消化，没想到病情超出了医院能力的解决范围。
多名患者和家属向本报记者描述，调查组没有来之前，妇产科病房的卫生环境比较脏乱。“有一天，天花板上还有两只蜘蛛掉下来。”患者小红说，就在调查组到达的前两天，病房进行全面的大扫除，有应付检查之虞。
医院一位副院长回应说，家属反映病房有脏乱现象，可能是以前病人太多的缘故，清洁人员没来得及马上打扫。前几天病房做清洁卫生，是医院的常见行为，绝不是为了应付检查组。
22日凌晨，由卫生部、省卫生厅和铜仁地区卫生局组成的专家组，一边对患者伤口进行处理，一边开展感染调查工作。专家们谢绝了记者的采访要求，表示目前仍在调查之中，不便透露任何调查信息。
卫生主管部门介入调查的高效行动，让患者和家属们一方面看到病情好转的希望，另一方面更加质疑医院此前的作为，为何不早一点向上级部门求助。家属们认为，如果不是18日的上访，不知道要拖到什么时候。
面对这样的质疑，无论是医院负责人还是妇产科主要的医护人员，都表示目前由卫生部、卫生厅和地区三级组成的专家组进行调查，不好发表任何观点，一切要等到专家们得出最终的调查结论。
县卫生局一位最初参与调查的一位姓曾的科长说，按规定只要出现3例类似的病例，应该向卫生主管部门汇报情况。但卫生局对此毫不知情，直到患者家属上访后才获悉。
医院的一名老职工直言不讳，认为医院不想让外界知道这样的事情，是害怕影响声誉，于是希望能通过自己的努力解决，没想到病情超出了医院能力的解决范围。
张晓回忆说，大该在10月12日左右，医院妇产科才停止接收孕妇生产。以前过道上都是的病床，现在一下变得宽敞不少。
昨日下午发稿时，记者从知情人处获悉，专家组已在感染样本中发现一种名为非结核分枝杆菌的病菌，但需进一步的核实确认。调查组仍在继续调查具体的感染环节和感染源。
德江县卫生局长赵连武昨日告诉记者，县委县政府对此事一直很重视，目前正加大对患者的治疗力度，安抚患者和家属的情绪并积极开展整改工作。
公开资料显示，剖腹产妇切口出现非结核分枝杆菌感染，在我国其他省市已有3起报道。
(文中患者和家属系化名)
http://www.hinews.cn/news/system/2010/10/25/011345009.shtml
有同志知道后续的处理吗？ 认真学习该篇文件了，谢谢！ 下载学习了，谢谢老师。