抗菌药物100问(八)
84、免疫缺陷者出现病原菌不明的感染，经验性的治疗方案是什么？答：引起免疫缺陷者感染可能的病原体种类多、耐药多，原则上以感染部位特异性微生物的为主。明确感染的病原体固然十分重要，但有相当一部分的病人无法明确病原体，如果在微生物被分离出来之后才开始抗生素治疗，可能会导致病情加重，甚至迅速死亡。所以，在留取临床标本后，应根据病人的临床表现和病情的严重程度，分析可能的病原体，予以早期经验治疗，通常宜选用杀菌剂，剂量充足，静脉给药，同时纠正免疫缺陷。一般白细胞低于500×106／L或白细胞迅速减低者，可选用哌拉西林（或头孢他啶）+阿米卡星，老人或血肌酐增高者，可选用哌拉西林+头孢他啶，中性粒细胞在500×106／L以上，病情稳定者选用苯唑西林（氯唑西林或头孢唑啉）+阿米卡星，或单用头孢他啶或亚胺培南；合并弥漫性肺浸润者加用SMZ-TMP，多发性肺实变者加用红霉素或克拉霉素；导管感染者加用万古霉素；严重腹泻或有明显腹部症状者加用甲硝唑。经广谱抗菌药物治疗无效者，可加用两性霉素Ｂ。病原明确后，根据药敏结果调整抗菌药物。
85、获知培养结果前，在哪些情况下应考虑厌氧菌感染或混合感染可能？
答：在培养结果获知前，下列情况常提示有厌氧菌参与的感染：1、有吸入性的肺炎病史；2、长期应用对厌氧菌无效的广谱抗生素无效；3、常规血培养阴性的心内膜炎严重感染；4、感染发生于有厌氧菌生长的粘膜旁，如口腔、腹腔、妇产科感染；5、伴有黄疸的败血症；6、脓毒性血栓性静脉炎伴多发性迁徙性脓肿；7、组织内有气体，且有恶臭；8、常规脓液培养无菌，而涂片有大量形态一致的细菌；9、临床标本在卡那霉素或新霉素选择培养基上，或在硫乙醇酸钠肉汤或琼脂深处有菌生长。
86、对脆弱类杆菌有效的常用药物有哪些？各有何特点？
答：对脆弱类杆菌有效的常用药物有甲硝唑、头霉素类、氯霉素、克林霉素、氧头孢烯类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类等。甲硝唑为杀菌剂，对各种厌氧菌特别对脆弱类杆菌和产气荚膜杆菌的作用为突出，本药无论是口服还是静滴，在组织中均可达到有效浓度，并能透过血脑屏障，毒副作用小，对正常菌群影响小，特别适用于腹腔、中枢神经系统的厌氧菌感染，以及厌氧菌性心内膜炎。克林霉素和林可霉素对梭状芽孢菌属和梭杆菌属以外的厌氧菌包括脆弱类杆菌均有强大的抗菌作用，该药在骨关节等组织和体液中的浓度高，但不易透过血脑屏障，长时间应用会导致伪膜性肠炎，常用于呼吸道、口腔、妇产科和骨关节的厌氧菌感染。氯霉素对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌和多种需氧菌有良好的抗菌活性，较少影响正常菌群，组织浓度高，易透入脑脊液中，但毒副作用较多，临床应用受限制，主要应用于厌氧菌引起的严重感染，包括中枢神经系统感染。头霉素、氧头孢烯类和β-内酰胺酶抑制剂复合制剂对厌氧菌的抗菌谱广，同时对多种需氧菌有良好的抗菌活性，组织渗透性好，毒副反应小，适用于包括脆弱类杆菌在内的厌氧菌感染和混合感染。亚胺培南等碳青霉烯类抗生素对革兰阳性、阴性需氧菌和厌氧菌均具有抗菌作用，抗菌谱极广，且抗菌活性强，最为严重的不良反应是亚胺培南等可诱发抽筋、癫痫，适用于产酶菌、以革兰阴性菌为主的多重耐药菌、院内感染及免疫缺陷者的严重感染、混合感染。
87、烧伤后的创面感染，常用的局部用药有哪些？各有何特点？
答：烧伤创面血循环差，焦痂无血供，全身应用的抗菌药物难以或不能到达创面以控制感染，因此创面局部应用渗透性较强的抗菌药物尤为重要。常用的药物有：磺胺嘧啶银，本药对铜绿假单胞菌、变形杆菌属及耐药金葡菌均有效，局部用药无痛感，创面透气性好，且细菌极少产生耐药，不良反应少；但使用后银离子沉淀，可使创面变黑，药物渗透障碍，以致细菌在深部组织中仍能繁殖。甲磺米隆，也是磺胺类药，对铜绿假单胞菌有强大的抗菌作用，对大肠杆菌、金葡菌、肺炎球菌以及厌氧菌均有效，本药穿透性强，局部应用可被吸收入血，大面积应用可致代谢性酸中毒，局部应用有痛感。制霉菌素悬液，可用于创面真菌感染。
88、急性胆囊炎、胆管感染时，如何根据致病菌的种类经验性用药？
答：急性胆囊炎、胆管感染的常见致病菌为大肠杆菌、肠球菌属、肺炎杆菌以及厌氧菌等，厌氧菌以类杆菌为多见，其中脆弱类杆菌最为多见。经验性用药时，根据上述常见致病菌及抗菌药物的分布特点，选用胆汁中浓度高的抗菌药物，一般临床可选用氨苄西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松等胆汁中浓度高，能有效覆盖上述可能病原菌的杀菌药物，也可选用β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂或氟喹诺酮类药，均采用静脉给药，严重感染可与氨基糖苷类联合用药。对坏疽性胆囊炎考虑有厌氧菌参与，可加用克林霉素或甲硝唑。最终根据胆汁等细菌培养以及药物敏感试验，调整合适的抗生素。
89、念珠菌阴道炎如何局部和全身应用抗真菌药物？
答：念珠菌阴道炎多见于孕妇、糖尿病患者及接受大量雌激素、皮质激素或抗肿瘤药治疗者。应消除诱因，若有糖尿病，给予积极治疗；及时停用广谱抗生素、激素。可选用下列药物阴道内局部给药：①克霉唑栓剂或片剂，每晚1次，每次1粒或1片，连用7日；②达克宁栓剂，每晚1粒，连用7日；③制霉菌素栓剂或片剂，每晚1次，每次1粒或1片（10万U），连用7～10日；④米可定阴道泡腾片，每晚1片，连用5日。对顽固病例及对局部治疗无效或复发者或免疫功能缺陷者，可服用酮康唑，每日400mg，顿服（饭前），5日为一疗程。也可单剂口服氟康唑150mg/日。
90、急性化脓性骨髓炎的常见致病菌有哪些？如何选用抗菌药物？
答：急性化脓性骨髓炎以青少年儿童多见，常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其他可有肠杆菌科细菌及溶血性链球菌，在小儿，流感嗜血杆菌也不少见。对长期住院、有免疫功能不全的病人，致病菌可有铜绿假单胞菌、厌氧菌及真菌。一旦诊断成立，即应大剂量静脉给予杀菌剂，根据病史、年龄等分析常见致病菌，有针对性地选用骨组织中浓度较高的抗菌药物，如克林霉素、林可霉素、磷霉素、头孢孟多、夫西地酸、氟喹诺酮类等。金葡菌所致者，常用耐酶青霉素（氯唑西林、苯唑西林）6～8ｇ／日，青霉素过敏者，选用克林霉素1.2～1.8ｇ／日、磷霉素8～16ｇ／日，夫西地酸1.5～2.0ｇ／日、或头孢唑啉4～6ｇ／日。耐甲氧西林菌株需选用万古霉素或去甲万古霉素，利福平与夫西地酸均可作为联合用药的品种。对抗菌治疗疗效不佳者，应果断考虑手术引流。必要时应联合用药，疗程不少于4周。在病原菌明确后，可根据药敏调整用药。
91、神经源性尿道炎可选用哪些抗菌药物？如何使用？
答：控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱，这类病人易发生尿道炎。残余尿量的增加和返流是尿道炎形成的主要原因。维持泌尿系统处于低压状态可防止尿路感染的发生。许多病人，尤其是脊髓损伤的病人会发生膀胱尿道返流、尿路扩张、肾盂积水。间断性的清洁导尿和抗感染治疗可有效降低返流的发生率。通常可选用的抗生素有阿莫西林、复方新诺明、呋喃坦啶、氟喹诺酮类药，都可在损伤急性期或早期预防感染，长期使用易诱导耐药菌的发生，因而主张短期用药。
92、根据药物透过血脑屏障的能力，哪些抗菌药物在脑脊液中的浓度较高，可用于中枢神经系统感染？
答：为有效控制脑膜炎症或脑脓肿等中枢神经系统感染，临床除了根据抗菌药物的抗菌谱或细菌药敏情况选用药物外，还应注意药物能否透过血脑屏障；易透过血脑屏障的药物有：氯霉素、磺胺药SD/TMP、甲硝唑、利福平、美洛西林、拉氧头孢、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氟胞嘧啶、氟康唑等，这类药物采用常规剂量给药，在脑脊液中也能达到有效杀菌浓度；脑膜炎症时，静脉给于较大剂量，脑脊液中可达到有效浓度的药物有：青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢呋辛、氨曲南、美罗培南、四环素、磷霉素、环丙沙星、氧氟沙星等喹诺酮类药物；而链霉素、庆大霉素、妥布霉素、红霉素、苯唑西林、两性霉素Ｂ、酮康唑等则难以透过血脑屏障，这类药物全身给药对中枢神经系统感染无济于事，仅可作为辅助用药。而某些品种作鞘内或脑室内给药可发挥治疗效果，但用药剂量、浓度及给药速度均应严格规范。
93、新生隐球菌性脑膜炎如何治疗？
答：治疗隐球菌性脑膜炎，最佳治疗方案是两性霉素B从小剂量开始给药，逐渐增加至0.5～1.0mg/(kg.d)，总量为2～4ｇ,同时合用氟胞嘧啶，100～150mg/(kg.d)，分次给药，连用3月。必要时，同时两性霉素Ｂ鞘内给药，每次0.5～1.0 mg，与地塞米松合用，每周2～3次，病原菌消失后，减为每周1～2次，总量20 mg。氟康唑的毒性较低，而且口服与静脉给药的血药峰值浓度大致相当，如果在开始应用两性霉素B和氟胞嘧啶后2周，脑脊液中已找不到隐球菌，则可以改用氟康唑400~800mg/d口服(肾功能正常者)，仍须继续用药至少8周。口服维持剂量200mg/d可以预防复发。如果隐球菌性脑膜炎病情较轻(病人精神状态正常，脑脊液压力正常，隐球菌抗原＜1:1024)，可以应用氟康唑400mg/d口服，作为单药治疗，连用10~12周，但氟康唑单药治疗的疗效尚需进一步临床验证。 谢谢分享，已学习！:handshake :handshake
回复 #1 鱼禾草 的帖子
烧伤后的创面感染，常用的局部用药有哪些？你说的与卫生部下发的抗生素合理应用指南相冲突吗?(指南中指出不主张局部用药). 谢谢分享!!!:cool :cool :handshake 谢谢分享，已学习！请问，这些的权威性体现在哪里？
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