台湾抗生素使用及细菌抗药性现况及政策推行共识
台湾抗生素使用及细菌抗药性现况及政策推行共识张上淳1,2 杨采菱2 苏益仁2
1国立台湾大学医学院附设医院 感染科 2国家卫生研究院 临床研究组
抗生素不当使用所造成的细菌抗药性增加是一全球性问题，台湾也不例外。为了解国内抗生素的使用及微生物抗药性的趋势，国家卫生研究院临床组自1997年起即开始有系统的进行「全国微生物抗药性监测计划(Taiwan Surveillance of Antimicrobial Resistance; TSAR)」，并由生统组进行门诊病人抗生素使用量的监测。TSAR从1998年开始第一阶段(TSAR I)研究计划，从分布在台湾北中南东的医学中心及区域医院收集菌株进行抗药性测试，每次计划期间间隔两年。目前已顺利完成四期监测(TSAR I-IV,1998-2004年)。
从TSAR及国内研究资料可看出，台湾抗药菌之严重性与国内最常用之抗生素使用量是并行的，国内许多致病细菌对第一线非管制抗生素的抗药性比率高达80-90%，但自健保局于2001年实施限制使用抗生素治疗门诊急性上呼吸道感染病人政策以后，这些抗生素的抗药性开始趋缓或下降。根据国卫院生统组利用全民健保数据库的统计，台湾抗生素的使用量在门诊病人自1999年起逐年降低至2003年为止，平均每千人口每日之抗生素使用量分别为29.66, 26.48, 19.83, 18.43及17.79 DDD (defined daily dose) / 1,000 population/day。此外，健保局的监测数据亦显示门诊上呼吸道感染病人抗生素的处方率由管制措施实施前之50%下降至25%，并持续下降中。部份国内细菌抗药性研究之结果显示，有些致病菌的抗药性比例有下降之趋势，例如有报告指出A型溶血链球菌对红霉素之抗药性由1998年之61%，下降至2000年之39%，至2003年之17%。TSARI-Ⅳ资料结果亦发现相似之趋势，由2000年之40%，下降至2004年之约21%。另外TSAR I-Ⅳ数据结果亦显示门诊病人尿液分离之大肠杆菌(E. coli)对ampicillin之抗药性由1998-2000年之大于77%，已降低至2002-2004年之70%。流行性感冒嗜血杆菌(H. influenzae)对ampicillin之抗药性由1999-2000年之大于65%，降低至2002-2004年之59%。
这些数据显示出门诊病人第一线用药减少后，第一线抗生素的抗药性已显著降低。此一改善乃是2001年起，健保政策对门诊抗生素的使用采取限制措施所致。这是政府政策对于台湾公共卫生及健康问题发挥明显功效的实例。
虽然第一线抗生素的使用及细菌抗药性获得改善，但临床研究组调查住院病人抗生素使用的数据以及健保局的监测数据均显示，各种后线抗生素包括fluoroquinolone、后线β-lactams (如第三代cephalosporins)、及β-lactams与β-lactamase抑制剂之合并制剂，则有明显使用增加的倾向。此一趋势也反应在这些抗生素抗药性的增加，如对fluoroquinolone抗药性加重之大肠杆菌(E. coli)自1998-2000年之12%增加到2002年之19.5%，以迄至2004之24%。同样地，克雷白氏菌(Klebsiella pneumoniae)及肺炎双球菌(Streptococcus pneumoniae)对fluoroquinolone药之抗药性也增加。
台湾住院病人抗生素的使用，第三代 cephalosporins使用量持续增加，其它后线抗生素如vancomycin及carbapenem (imipenem)之使用量亦逐年上升，这与多重性抗药菌院内感染率之上升有关。根据TSAR-IV的结果显示，鲍氏不动杆菌(Acinetobacter baumannii)对imipenem之抗药性已达16%，而相对的，对适用于A. baumannii之抗生素具广泛抗性之A. baumannii(PDRAB)，亦占2004年TSAR IV中A. baumannii之10%，这些菌株是从多家医学中心及区域医院病人之不同检体所分离出的，表示全抗性之PDRAB已经不限于国内一家医学中心，而是已扩散到国内各区了。另一个值得注意的多重抗药菌是抗甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MRSA)。MRSA平均占台湾病人金黄色葡萄球菌之一半(1998年-49%，2004年-56%)，加护病房的MRSA已高达71%，有些医院更高达85%。因MRSA对许多其它种抗生素皆具抗性，是目前多重性抗药菌最大隐忧之一。这些增加是一大警讯，必须采取有效的院感措施予以改善。因此，下一阶段的政策重点应着重在院内感染的抗生素适当使用及有效降低院内感染率。
此外，食品动物界使用抗生素为饲料添加物亦是一大隐忧，亦造成抗药性之产生。研究显示，动物肠内菌对一些抗生素，如四环霉素的抗药性已高达90%以上。TSAR数据亦显示，由食品污染感染人类之沙门氏菌(Salmonella spp.)中，对fluoroquinolone感受性降低之比率已高于25%，应与食品动物界fluoroquinolone使用有关。 国家卫生研究院卫生政策研发中心及临床研究组在2005年5月21日共同举办「台湾抗生素使用及细菌抗药性」研讨会，并于2005年8月9日在台北办事处举办「台湾抗生素使用及细菌抗药性政策建言」座谈会，邀请政府官员及各专家学者将所提出的政策建言进行「优先次序」之讨论，希望经由政府政策面的落实可以彻底执行，并于2005年11月出版「台湾抗生素使用及细菌抗药性政策建言」一书，除了将政策建言列出优先次序以提供政府当作施政参考之外，也当作抗生素抗药性监测的工作指导方针。继上次会议后，国家卫生研究院将优先执行之政策建言函各机构，并请各机构依说明事项提出具体计划及相关因应措施。国卫院卫生政策研发中心与临床研究组于2006年5月17日再次邀请各政府部门、民间学会机构与多位专家学者参与座谈会之研讨，提出优先推动计划的最后共识，经过与会各方专家意见，汇聚策略如下：
一、强化医疗机构院内感染监测与管控机制，以改善院内感染并推动抗生素的适当使用。
二、制订抗药性病人之隔离管制措施与照护指引，以供临床医护人员遵循。
三、健保局持续监测医院抗生素之使用，并针对住院肺炎病患及加护病房病患监测抗生素使用，运用健保数据库定期回馈医院抗生素使用指标。
四、持续监测食品动物抗生素使用量及细菌抗药性，并逐年停用食品添加剂中抗生素的使用。建议选择北、中、南、东四区各一家规模较小的农场，停止含抗生素饲料添加物之使用，并对动物健康、成长、经济成本进行评估。
五、由台湾感染症医学会制订抗生素使用指引，藉由信息化系统辅助临床医师之抗生素处方开立。
六、持续医学生的教育及毕业后继续教育训练，并推广于各专科教育训练中。
七、由卫生署成立一个常态性的「国家抗生素使用及抗药性监测」平台，组成监测小组，有系统的定期收集各项监测指标，提出改善方针，并检视执行状况。 回复 1# PYCDCXSK
台湾的耐药情况也不容乐观，但控制策略具有前瞻性。
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