迎接三甲妇幼医院检查专门整理院感资料目录(附欢迎信)
本帖最后由 马车 于 2012-8-17 17:52 编辑尊敬的评审专家：
您好！
我院开展创建“三级甲等”妇幼保健院工作近一年来，经过全院干部职工的齐心协力、不断完善，今天终于迎来了专家组的评审。
您不辞辛苦莅临院感组检查指导工作，我们对您的到来表示热烈的欢迎！同时对您为赣州市妇女儿童卫生事业所付出的辛劳及无限厚爱表示衷心的感谢！
院感组在整理评审材料中，按照创建“三甲”的标准，分门别类，统一格式，力求做到完整、准确。但由于我们工作经验不足，可能存在不同程度的缺陷，恳请各位专家批评指正，以使我们在今后的工作中加以改正并不断完善，真正做到以评促建，加速我院的全面发展。
＃＃是一个具有两千多年历史的宋代古城，山清水秀、民风淳朴，愿她的清秀和美丽能给您留下深刻的印象。衷心祝愿您在赣州期间身体健康、生活愉快、工作顺利！
附：备查资料清单（32盒）
1、组织管理（3盒）
2、制度建设（1盒）
3、感染监测（5盒）
4、教育培训（4盒）
5、重点科室管理（1盒）
6、手卫生规范（1盒）
7、医疗废物管理（4盒）
8、消毒器械和一次性医疗用品管理（1盒）
9、合理使用抗菌药物（1盒）
10、员工职业安全（2盒）
11、传染病管理（9盒）
院全体职工致礼
妇幼保健院创三甲工作 我们医院也要创三甲了，同样是妇幼保健院，希望能有更多经验分享，{:1_17:} 本帖最后由 XCRF 于 2010-5-25 10:11 编辑
米乐老师你好，你们创三甲能把经验上传供大家学习吗？几盒是什么意思？ 我已经把详细的资料目录发在督查与评审栏目中，你们可以在栏目中看看，是否有能借鉴的资料》 谢谢米乐老师的指点，向你们致敬，我们也正要上三甲。 谢谢老师的指点，我们也正要上三甲认真准备。 谢谢米乐老师,我们正要上二甲，我会在督查与评审栏目中看看。 创“三甲”医院感染工作相关要求
一、备评审周期内的检查资料（2007－2009）：
1、所有资料统一用资料盒存放，必备资料：
院感知识培训本、院感会议记录本、职业暴露登记本、院感通讯、传染病（或性病登记本）、环境微生物监测资料并在封面上注明本部门环境监测的正常值、院感科下发的相关文件和资料、重点部门（NICU、产房、手术室、母婴同室、检验科、人流室、口腔科）必备本部门预防接种记录资料，并与院感科的相吻合、医疗废物交接登记本、紫外线消毒登记本等。
2、供应室备好BD试验、生物监测资料、灭菌器相关监测资料。
3、科室监控小组每季要至少召开一次会议
以上资料请在7月25日前完成。
二、必须通过的相关考核工作
1、考试无年龄限制，按全院职工花名册进行抽取，考核一人不合格扣0.5分。
2、考试内容为院感知识、院感相关法律法规及传染病知识。
考核方式：笔试和现场提问
3、院感委员会成员必须熟悉评审周期内每次召开院感会议的内容，如会议解决了医院哪些院感问题等。一人考核不合格扣0.5分
4、各临床科主任、护士长、科室监控小组成员及医护人员熟背本岗位职责、本部门医院感染相关制度。（抽查2个临床科室相关人员）
5、医务人员掌握医院感染暴发的概念以及医院感染暴发报告制度和控制程序。（现场抽查医生、护士、微生物检验人员各1人）
6、医技、行政、后勤人员掌握相关法规、制度、规范等。（抽查医技1人、行政2人、后勤2人）
7、重点科室医务人员掌握本部门医院感染有关制度及相关工作操作规程。
8、供应室工作人员熟练掌握器械清洗、包装及内镜清洗消毒技术相关知识。
9、医务人员掌握标准预防措施、职业暴露报告制度、职业暴露处理措施及呼吸道传染病个人防护用品用法。（抽查医生1人、护士1人）
10、保洁员掌握接触血液或体液的标准预防措施。
三、全院共性问题
（一）手卫生依从性差：
1、院感科人员下科室督查，才会执行手卫生。
2、7月20日开始手卫生全院强制执行，1人手卫生不规范扣0.5分∕人次，纳入科室质控管理，并与科室绩效挂钩。
3、手卫生评审检查方式：采取暗访方式或现场提问，暗访2例医务人员，1人手卫生不符合要求扣0.5分。
（二）医疗废物管理
1、袋装太满：要求只能达包装袋3∕4。
现状况：利器溢出地面，废物袋满袋。
2、交接登记不及时。
评审要求：一个部门一处不符合要求扣0.5分。
要求：手卫生和医疗废物管理不能扣分。
四、其它相关工作：
1、各科消毒液配置由护士执行，护士掌握配置方法（检验科由检验士执行，检查期间各科由专人负责）。
2、各科必备有效氯浓度测试纸，需配置消毒剂的地点每处应放置一本，方便使用。
3、干手纸巾由各科室负责人8月1日前统一报总务科（单独用一张申报单填写）。
4、全院手术器械将由供应室集中处置，具体操作流程待召开专门会议后再定。
5、围手术期用药将抽取运行病历和归档病历进行检查，希望各科主任督促本科室医生做好此项工作。
6、手术室、妇科、产科规范消毒药械和一次性使用无菌医疗用品的管理，检查前期调配好本科各种医疗用品，以免库存太多。
7、各科室根据本科工作需要合理配备防护用品，医务人员应掌握防护用品的使用方法。
8、药剂科备齐消毒药械和一次性医疗用品的购入资质认定文件（随机在临床抽取2种查看，1种无合格文件扣1分）。
9、对购入的消毒药械和一次性医疗用品严格验收并做好登记工作，存放、流通程序符合感染控制要求（1项不符合感染控制要求扣1分）。
10、总务科备好医疗垃圾收集人员的防护用品，保洁员掌握防护用品的使用方法及医疗垃圾的处置流程。
11、检查期间医疗垃圾收集将调整时间，具体时间另行通知。
12、各科室院感相关资料应放在指定位置，便于查询。
13、检查期间如遇到有争议性问题，务必不与专家发生争执，应虚心接受指导 谢谢老师的指点，我们也正要上三乙认真准备。 米乐老师，你的资料全面及时，我刚好可以借鉴，非常感谢！ 我们也要三甲复审，可以借鉴一下了。谢谢分享。 谢谢老师的指点，我们也正要上三乙认真准备。 回复 3# XCRF
那是准备的材料分类装文件盒了哦 哈哈哈哈哈，我以为···················
你的努力可以理解 米乐老师，你的资料全面及时，我刚好可以借鉴，非常感谢！ 希望老师能将各地的评审中存在的问题多提出来让我们借鉴 谢谢老师的奉献！我们下月就要三级评审了正好可以汲取一些精华！！！ 准备得很认真很充分啊！希望“三级甲等”创建顺利通过！ 谢谢米乐老师指点。我也是妇幼人，看见你真开心。我院正在做创建二级甲等妇幼院前期准备工作。你的奉献无凝给了我一条前进道路。我已收藏，用以借鉴。 回复 8# 米乐.8382
谢谢米乐老师的无私奉献，借鉴学习了。