急诊抗感染治疗的分层策略
2010年04月09日 来源：中国医学论坛报 作者：北京大学第一医院 陈旭岩关键词：感染;;CAP;;急诊;分层;
耐药时代 抗感染形势严峻
目前全球细菌耐药形势空前严峻。世界卫生组织（WHO）将细菌耐药列为威胁人类健康的三大难题之一。美国感染性疾病学会（IDSA）提出，由于可供选择的抗生素减少，一些常见高级干预（如外科手术、癌症治疗、移植等）的实施将变得困难。
最近，包括IDSA在内的多个欧美学会联合多领域专家倡议了一项全球性抗生素研发刺激计划，提出在10年内（到2020年）研发10种对人体有效的新型抗生素。该目标是抗生素研发领域的挑战，抗革兰阳性球菌抗生素的研发前景稍乐观，但革兰阴性杆菌耐药形势非常严峻。
急诊医师的抗感染策略
急诊医师面对的感染情况复杂，应接受以下培训：首先，学会从符合全身炎症反应综合征诊断的病例中识别感染；其次，在重症患者应用抗菌药物前正确留送微生物学标本；再次，确定初始抗感染方案，初始抗感染几乎均为经验性治疗，但应结合以下内容使方案个体化，即指南策略、宿主因素以及局域微生物流行特点和药敏情况；最后，制定综合治疗方案。抗生素并非治疗全部，以下以社区获得性肺炎（CAP）为例阐述急诊医师抗感染策略。
1.诊断是核心。依据CAP诊断标准，在排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎后，可明确诊断。
2.病情分层和评估。急诊医师首要任务是行病情分层，须识别重症CAP（SCAP）。目前常应用以下分层标准，即主要标准为需要机械通气或出现脓毒症休克，次要标准为收缩压≤90 mmHg、多肺叶受累及或氧合指数＜250，符合1条主要标准或2条次要标准为SCAP。IDSA/美国胸科学会（ATS）2007年CAP管理指南推荐肺炎严重度指数（PSI）和CURB65评分用于CAP分层，医师也可参考新的SCAP诊断标准表。处所决策是急诊医师的特征性工作，即在病情评价基础上选择最佳治疗处所，如抢救室、ICU、普通病房、临时留观或回家。
3.制定正确方案。依据指南、药代动力学（PK）/药效学（PD）原理正确应用药物，避免延迟用药。另外，应重视宿主因素，如机体的免疫功能、是否有铜绿假单胞菌等病原菌感染的高危因素、既往3个月抗生素应用情况等。可供选择的药物有大环内酯类、β-内酰胺类和新型氟喹诺酮类。
4.疗效评价。如患者在治疗48小时后感染病情恶化或72小时后病情无变化，通常应考虑方案是否正确。但更换方案前应排除以下情况：①
虽选择正确抗菌药物，但使用不当或剂量不足；② 有诊断错误，并非感染；③ 未考虑宿主、病原体和治疗等因素，如HIV感染、军团菌感染等；④ 出现并发症（如肺脓肿）。评价抗感染疗效时，不能忽视对重要器官功能的评价，还应评价免疫状况、营养情况、咳痰能力和引流是否通畅等。
开始就准确
数年前笔者曾针对急诊抗感染治疗提出“开始就正确”的理念，但强调早期正确抗感染可能导致临床医师过度应用抗生素。
细菌耐药日趋严重，临床医师应掌握及时有效抗感染与过度用药的平衡点：病情分层，区别对待；积极寻找感染灶、推断致病菌；关注耐药菌感染的危险因素；分期诊断，实施不同用药策略；结合PK/PD特点用药；对重症患者尽早改为靶向治疗。临床医师应有以下认识：并非所有发热均须处方抗生素，院内感染不等同于耐药菌感染，严重感染并非均由耐药菌引起。
回顾初始经验性抗感染治疗，经历了3个阶段：① 迷茫阶段 盲目、随意用药；② 正确阶段 以“广覆盖”追求所谓正确，造成抗生素过度应用；③ 准确阶段 经验性治疗尽可能有针对性，强调个体化原则，此阶段是临床医师应始终追寻的目标。
开始就准确，同时还想与急诊同道共勉的是“开始就关爱”，将知识、科学、直觉、智慧、艺术、责任、信念均融合于关爱中去拯救至尊至高的生命。 回复 1# zhangfh
是一篇好文章,值得我们再学习一下,谢谢.
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