非结核分支杆菌病不容忽视
非结核分支杆菌病不容忽视中华结核和呼吸感染 2000年第5期第23卷 述评
作者：何国钧
单位：何国钧（200433 上海医科大学呼吸病研究所，上海市肺科医院）
非结核分支杆菌病系由结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的非结核分支杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)引起的疾病。NTM迄今已发现100多种，其中有37种已见致病病例报道。
NTM病多发于发达国家，少见于发展中国家，故有人认为NTM病与结核病呈相印而相反的关系［1］。由于我国结核病控制项目的实施和取得的经验进一步完善了现代结核病控制的策略和方法［2］，可以预期在新世纪，我国结核病的疫情将会有明显的下降。且由于人类免疫缺陷病毒/艾滋病（HIV/AIDS）正迅速在亚洲蔓延，将会对NTM病的发生带来重大影响。我国NTM感染率不低。1990年对27个省、市、自治区进行第三次全国结核病流行病学抽样调查（简称流调）的结果表明，NTM总感染率为15.4％。其中感染率最高的省份为浙江省，为44.9％；海南省次之，为43.8％；西藏自治区的NTM感染率最低，为1.9％。总的趋势是，南方高于北方，沿海高于内地，气候温和地区高于寒冷地区。早在1979年第一次全国流调时就发现，山东、山西、江苏、吉林、陕西、湖南、上海、北京六省二市的682株抗酸杆菌中NTM检出率为4.3％。大致和美国、加拿大相近。从以上两组资料来看，我国和NTM病多发的发达国家一样，存在NTM病发生的条件。
NTM主要引起肺部病变，尚可引起全身其他部位病变，常见的是淋巴结炎、皮肤软组织和骨骼系统感染，对严重细胞免疫抑制者还可引起血源性播散。
NTM引起的院内感染，也是不容忽视的问题。由于人工脏器置换增多，如眼白内障的晶体置换以及人工骨关节的置换，均已有NTM感染致病的报告，还有乳房增大成形术后的伤口感染和血液透析与腹膜透析伴发的感染等［3］。据初步了解，我国4个省的局部地区已发生数起因手术或注射引起的NTM院内感染。第一起为湖南省常德市发生的46例NTM感染，遗憾的是未鉴定菌种。第二起也是最严重的一起为深圳某医院在同期292例手术中，共发现168例术后局部由脓肿分支杆菌引起的暴发感染［4］。第三起为福建省南平市因肌内注射引起的脓肿，其中59例证实由偶然分支杆菌引起。第四起为河北省辛集市某诊所因肌内注射引起皮肤及深层组织溃烂化脓，经菌型鉴定证实为脓肿分支杆菌引起。
龟分支杆菌和偶然分支杆菌属快速生长NTM（简称RNTM），是造成院内感染的主要NTM，且有报道散发的、社区获得性感染已见于美国的大部分地区［3］。最近有人总结的NTM病患者103例中，经菌型鉴定为RNTM者58例，占56.3%；其中偶然分支杆菌病38例，龟分支杆菌病30例。上述资料说明，RNTM在NTM中扮演着重要的角色。
据不完全统计，国内仅报告社区获得性NTM病123例，其中上海市肺科医院占96例［5］。虽然在1999年召开NTM病诊治进展研讨会时报道的病例数有所增加，但和我国上述NTM病存在的发病条件相差甚为悬殊，固然受到检查和鉴定菌种方法的限制，总的说来系对本病的重视程度不够。
国外经验告诉我们，随着HIV/AIDS的流行，NTM病的发病率迅速上升。如前所述，HIV/AIDS正迅速在亚洲蔓延，目前严重威胁着我国，所以对NTM病已不容忽视。
针对上述情况，应重视以下四个问题：
1.进一步了解我国NTM感染情况、NTM病的疫情和地区分布的特点：2000年我国将进行第四次全国流调，如有条件应对流调新发现患者中痰培养出的抗酸杆菌全部进行菌型鉴定。这样不但有益于流调查出的新患者，且可以进一步提供NTM病在我国的确切流行情况。
2.加强NTM的检测工作：各大区，甚至有关省市，应在现有的基础上重点培训和装备已有一定基础的检验中心，做好菌型鉴定工作，并逐渐推而广之，使能及时检出NTM，且有能力进行各种NTM 致病菌种的药敏试验。NTM的药敏试验应包括多种有关抗生素。如仅停留于原有的抗结核药物品种，难以正确和全面指导NTM病的治疗。
3.制定新的NTM病诊断标准：1987年我国在海南省召开的非典型抗酸菌病研讨会上，制定了非典型抗酸菌病诊断试行标准，做出了重要的历史贡献。25年以来，由于对NTM病研究的进展和对NTM病认识的深入，且考虑与国际接轨，重新修订我国NTM病诊断标准已刻不容缓。
4.制订NTM病的治疗方案：由于NTM病的致病菌种很多，应选择常见或较常见或危害性较大的NTM病制定治疗方案，使基层遇到NTM病治疗时可有所借鉴，不致作难。
就原则而论，正确的治疗离不开正确的诊断，而诊断标准最重要的是其准确性、适用性和方便性，前两项尤为重要。从治疗方面讲，象NTM病这样致病菌种繁多的疾病，其治疗方案暂时不可能全面，也不会一蹴而就，只能按上面所说，即选择常见、较常见或危害较大的NTM病制定治疗方案，而且还必须在深入研究中逐步完善。制定治疗方案必须考虑准确和实用。但某些NTM病的治疗涉及到应用较贵重的抗生素，故在对实际病例实施治疗时，必须结合国情和本地实际情况参考治疗方案，并兼顾到费用/效益关系。因NTM病也存在细菌耐药问题，所以从治疗开始就必须考虑规范治疗和增强患者的依从性。只有这样才能控制和减少细菌耐药性的产生。在实际个案中，我们是有过这样的教训的。认真做好这一点，也是在NTM病治疗中控制医疗费用不合理增长的重要环节。
NTM病的防治和其他肺部感染性疾病一样，涉及许多问题。深入进行流行病学调查和加强基础研究，虽是很重要的两个方面，但针对目前临床的紧迫问题，如细菌学检查（包括菌型鉴定）、诊断标准和治疗方案，无疑更为重要。
（注：为了适应NTM研究的进展以及与国际接轨，本刊将国内命名的龟分支杆菌龟亚种和龟分支杆菌脓肿亚种统一为龟分支杆菌和脓肿分支杆菌）参考文献
1，何国钧，潘. 非结核分支杆菌病. 中华结核和呼吸杂志，1998，21：131-134.
2，端木宏谨. 我国结核病控制工作的进展. 实用肺科杂志，1999，6：1-4.
3，Preheiw LC. Other mycobacteriosis. In：Bennett JC， Pulm F, eds. Cecil textbook of medicine. 20th ed. Philadelphia: Saunders，1996. 1690-1691.
4，扈庆华，李良臣，刘军，等. 术后龟分支杆菌脓肿亚型的暴发感染. 中华结核和呼吸杂志，1999，22：393-395.
5，夏祥新，桂晓红. 非结核分支杆菌病96例临床分析. 中华结核和呼吸杂志，1999，22：239-241. 强到沙发！读后感：
了解了非结核分支杆菌病在我国的发病与流行状况，NTM除引起肺部病变外，还可引起全身其他部位的病变，也是造成院内感染的主要病菌，于是我们应重视以下四个方面的工作：进一步了解我国NTM感染情况、NTM病的疫情和地区分布的特点，加强NTM的检测工作，制定新的NTM病诊断标准，制订NTM病的治疗方案。 本帖最后由 xiaolongnv 于 2010-5-1 13:28 编辑
回复 2# 落花生
98年深圳妇儿医院手术部位感染暴发事件和去年汕头剖宫产术后感染暴发事件都是非结核分枝杆菌。
所以补充一条：
制订感染防控措施{:1_14:} 就原则而论，正确的治疗离不开正确的诊断，而诊断标准最重要的是其准确性、适用性和方便性，前两项尤为重要。针对目前临床的紧迫问题，如细菌学检查（包括菌型鉴定）、诊断标准和治疗方案，无疑更为重要。 本帖最后由 控制感染 于 2010-5-1 21:18 编辑
回复 1# icchina
国外经验告诉我们，随着HIV/AIDS的流行，NTM病的发病率迅速上升。如前所述，HIV/AIDS正迅速在亚洲蔓延，目前严重威胁着我国，所以对NTM病已不容忽视。98年深圳妇儿医院手术部位感染暴发事件和去年汕头剖宫产术后感染暴发事件都是非结核分枝杆菌。应重视以下四个问题：
1.进一步了解我国NTM感染情况、NTM病的疫情和地区分布的特点：2000年我国将进行第四次全国流调，如有条件应对流调新发现患者中痰培养出的抗酸杆菌全部进行菌型鉴定。这样不但有益于流调查出的新患者，且可以进一步提供NTM病在我国的确切流行情况。
2.加强NTM的检测工作：各大区，甚至有关省市，应在现有的基础上重点培训和装备已有一定基础的检验中心，做好菌型鉴定工作，并逐渐推而广之，使能及时检出NTM，且有能力进行各种NTM 致病菌种的药敏试验。NTM的药敏试验应包括多种有关抗生素。如仅停留于原有的抗结核药物品种，难以正确和全面指导NTM病的治疗。
3.制定新的NTM病诊断标准：1987年我国在海南省召开的非典型抗酸菌病研讨会上，制定了非典型抗酸菌病诊断试行标准，做出了重要的历史贡献。25年以来，由于对NTM病研究的进展和对NTM病认识的深入，且考虑与国际接轨，重新修订我国NTM病诊断标准已刻不容缓。
4.制订NTM病的治疗方案：由于NTM病的致病菌种很多，应选择常见或较常见或危害性较大的NTM病制定治疗方案，使基层遇到NTM病治疗时可有所借鉴，不致作难。
5、制订感染防控措施。
制订感染防控措施
界
卫生部领导已经注意到这个问题的重要性，正在起草相关文件（关于加强非结核分支杆菌医院感染防控工作的通知），估计近期将会下发。感控界的朋友，到时候一定要认真组织学习，积极贯彻落实呀。 回复 6# icchina
怪不得老大今天狂发相关信息资料，无风不起浪啊，无论是感染还是传染，预防为主是原则。 回复 6# icchina
最新信息哦,这也是感控管理越来越细化的体现,从重点部门的管理措施到耐药菌管理,又要出台分支杆菌的防控措施,向科学及专业化迈进的过程. 回复 6# icchina
最新信息,一定认真组织学习，积极贯彻落实。
对于非结核分支杆菌的感染可以借鉴重点传染病监测项目，在若干医院设立全国监测点对非结核分支杆菌病进行监测和预警。 希望老师发《非结核分支杆菌病流行病学诊断治疗近况简介》【会议名称】中华医学会2008年全国结核病学术会议
【会议录名称】中华医学会2008年全国结核病学术会议论文汇编 , 2008 年
【会议地点】中国湖南长沙
的资料 本帖最后由 莲雾 于 2010-5-10 13:45 编辑
非结核分支杆菌
目录
1 概况
2 发现
3 传染源
4 传播途径
5 流行病学
6 分类方法
摘要
非结核分支杆菌病系由人、牛结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的非结核分支杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）引起的疾病。非结核分支杆菌主要见于水、土壤和气溶胶，由于地理、气候、环境、经济、文化、医疗水平等不同，各国非结核分支杆菌病的流行情况各异。
一. 概况
结核分支杆菌非结核分支杆菌病系由人、牛结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的非结核分支杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）引起的疾病。NTM主要引起肺部病变，尚可引起全身其他部位病变，常见的是淋巴结炎、皮肤软组织感染和骨骼系统感染，对严重的细胞免疫抑制者还可引起血源性播散。
NTM的命名有多种，目前以1979年Wolinsky提出的NTM应用较为普遍。1993年中国在黄山召开的会议上，将NTM正式命名为非结核分支杆菌。
非结核分支杆菌主要见于水、土壤和气溶胶，由于地理、气候、环境、经济、文化、医疗水平等不同，各国非结核分支杆菌病的流行情况各异。北京市结核病胸部肿瘤研究所的王忠仁研究员，向大会告了日本、美国、法国、加拿大、荷兰等国非结核分支杆菌病的流行情况。其中日本的非结核分支杆菌病发病率为0.9～1.9/10万，近年来几乎保持在同一水平，常见致病菌为鸟-胞内分支杆菌；美国的非结核分支杆菌感染率为2/10万，艾滋病患者常感染鸟-胞内分支杆菌，有道蟾蜍与堪萨斯分支杆菌更易感染HIV阳性者，非结核分支杆菌病在分支杆菌病中的比例有增加趋势；中国有关非结核分支杆菌病的流行病学调查样本量最大，据1990年调查结果非结核分支杆菌感染率为15.35%。据上海市疾病预防控制中心的胡忠义等告，上海市1990～1998年6918株分支杆菌临床分离株中，非结核分支杆菌164株，占2.37%。其中缓慢生长者83株，占50.6%；快速生长者81株，占49.4%。9年间上海市非结核分支杆菌所占比例一直在2%～3%，无明显变化。王忠仁研究员认为，从目前情况来看，非结核分支杆菌病在一定时间内不会对人类的健康构成很大威胁，但对其诊断和治疗方面的研究应予重视。
二. 发现
自1882年Koch宣布发现人结核分支杆菌(MTB)以来，就不断有发现NTM的报道。19世纪末，已有人从临床标本中分离到NTM，但直到本世纪50年代初鉴定分支杆菌不再仅依靠抗酸染色涂片、培养，而将细胞化学反应列入常规。同时因有效化疗使结核病疫情降低，NTM对人、动物的致病性开始为人注意。
1954年Timple和Runyon第一次系统提出了分支杆菌的分类，开创了NTM研究的起点。1979年美国丹佛国际会议第一次阐述了NTM的流行病学、发病原因、分类学和分子遗传学。同年Wolinsky提出了NTM病的诊断标准，使NTM的研究更加深入。HIV/AIDS的流行使NTM病的发病率迅速增高，进一步促进了对NTM病的研究。
三. 传染源 NTM为机会致病菌，毒力较MTB为弱，其生态学和生理学与MTB明显不同。NTM的不同菌种对人的致病力不同。曾认为慢生长型是人和动物的病原体，而快生长型对人不致病。但近年来快生长型致病的报道相继可见，尤其对免疫抑制患者。
大部分NTM是腐物寄生菌，存在于自然环境中，如水、土壤、灰尘等。最常见的是快生长型。NTM的疏水性特征形成的生物膜使其可持续生存于供水系统中。某些NTM如鸟复合分支杆菌(MAC)、蟾蜍分支杆菌、偶发分支杆菌和龟分支杆菌对消毒剂、重金属及oxyanion的耐受性使其生存于饮水系统中。还有研究指出MAC的分布直接与对金属的需求和代谢有关，如水中锌浓度。曾有因医院供水系统中存在胞内分支杆菌及龟分支杆菌耐受消毒剂污染气管镜而引起感染的报告。因医院供水及饮水系统使用的镀锌管道可使NTM长期生存，这可能是AIDS患者感染的主要来源。
四. 传播途径
NTM通过人对人的传播，迄今未经证实。但NTM可通过动物传播给人，如海分支杆菌主要经皮肤感染，从事捕鱼和养鱼者中本病多见；又如曾有报道家禽饲养者中，鸟分支杆菌病发病率较高。除此之外，由动物传给人的NTM病尚未见报道。人可从环境中感染患病，水是重要的传播途径，肺或（和）胃肠道是主要感染方式。
非结核分支杆菌对人的感染途经有三种说法:即环境感染、动物感染及人与人之间的传染，但至今这些观点均未得到证实。日本国曾报道人、猪、牛等多种动物体内可分离出非结核分支杆菌，因此认为动物作为传染媒介的可能性有探讨的必要。但作进一步调查尚未发现与动物密切接触而感染的病例，在中国1959年郑翼宗从结核病院地下污水分离出17株非结核分支杆菌菌株，表明医院污水存在此种细菌 。
五. 流行病学
NTM的流行情况，因地区、人种不同以及对其重视程度、检查和鉴定方法不同而异。痰抗酸杆菌培养菌中NTM的检出率尼日利亚为6.0%,比利时0.6%～1.6%,美国5.0%，加拿大4.8%,印度7.3%，日本5.8%～6.0%。NTM病发病率日本1971年为0.89/10万，1978年为1.92/10万，1993年为16.2/10万。HIV/AIDS流行后，NTM病的发病率迅速上升。据报道，美国及欧洲25%～50%AIDS患者患NTM病，主要由鸟分支杆菌引起，大大超过患AIDS前发病率高的堪萨斯及胞内分支杆菌。
国内1979年第一次全国结核病流行病学调查发现，山东、山西、江苏、吉林、陕西、湖南、上海、北京六省二市的682株抗酸杆菌中NTM检出率为4.3%。1990年对27个省、市、自治区进行第三次全国流行病学调查结果表明，NTM总感染率为15.4%。其中最高为浙江省，为44.9%；海南省次之，为43.8%；西藏自治区最低，为1.9%。总的趋势是南方高于北方，沿海高于内地，气候温和地区高于寒冷地区。感染率随年龄增长而上升，60岁开始下降。性别和民族与NTM感染率无明显关系。
我国NTM病研究工作起步较晚，发现病例尚不多。据不完全统计，国内已报告123例。由NTM引起的肺病以MAC为多，快速生长的偶发型和龟型亦多见。全身性NTM播散型者亦存在。值得注意的是，在报告的123例中，本院占96例，很可能系对本病的重视程度不够，并受到检查和鉴定菌种方法的限制所致。
六. 分类方法
采用AFB 染色分支杆菌引起的肺结核的显微镜图像目前有关NTM的分类法有多种，兹将其中常用的和最新的几种叙述如下：
1.伯杰细菌鉴定手册分类法
（1）快生长型：不到7日，在固体培养基上可见菌落；（2）慢生长型：超过7日，在固体培养基上方见菌落。
2.Runyon分类法
将分支杆菌分为四群：（1）Runyon Ⅰ群——光产色菌；（2）Runyon Ⅱ群——暗产色菌；（3）Runyon Ⅲ群——不产色菌；（4）RunyonⅣ群——快生长菌。
3.数值分类技术
语义学分析（numerial taxonomic techniques——semantide based analysis）：1967年成立的国际分支杆菌分类学工作组（IWGMT）根据培养和生化等得到试验结果后，在不同程度的相似水平上对分支杆菌进行分组，构成树状谱，分析慢生长型分支杆菌表型，用数值分类技术确定各自相关的分支杆菌组。此法将每一菌株的每一性质和特点算作一个相等重量，按菌株的共同特性的含量分组，其与种系发生数值相一致。对每一菌种表型特征的分析提供了区别其他菌种的数据，同一组分支杆菌相似性可＞85％，而与其他组分支杆菌相似性＜75％。近年来，IWGMT在数值分类技术的基础上，对分支杆菌开始了新的分类研究——语义学分析，即细胞大分子如蛋白质、RNA、DNA的分析。此法包括核苷酸测序、亲和结合技术（包括全DNA-DNA杂交、探针杂交、抗体杂交）评价语义相关水平。用树状谱表示菌种关系一目了然。目前构建树状谱使用核糖体RNA（16sRNA），显示所有分支杆菌菌种间相互密切关联，而和其他菌属则有距离。分支杆菌快生长型与慢生长型的表型有主要区别点，即快生长型菌种间的关系比与任何慢生长型菌种间的关系更接近。研究结果表明，在表型、化学分类组和语义分析鉴定的分支杆菌组间有很好的一致性。
4.临床分类法
按NTM引起人疾病的临床类型分类。
各种分类法各有其优缺点，宜采用多相性分类。 深圳妇儿医院手术部位感染暴发事件和去年汕头剖宫产术后感染暴发事件都是非结核分枝杆菌。
手术室的非结核分枝杆菌，婴幼儿室的鼠伤寒沙门氏菌，好像经常感染暴发。 我院细菌室不能进行非结核分枝杆菌的检测，是否要求必须具备检测条件？ 充分认识非结核分枝杆菌的危害性，高度重视，制订感染控制控制措施。
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