非结核分支杆菌病诊治进展研讨会纪要
这是11年前的资料，但是今天仍有指导意义。希望大家仔细阅读。由中华医学会结核病学分会中华结核和呼吸杂志编辑委员会主办、深圳市医学会呼吸专业委员会协办的“非结核分支杆菌病诊治进展研讨会”， 于1999年10月12～15日在深圳召开。来自全国各地的50余名代表与会，就非结核分支杆菌（NTM）病的流行病学、诊断和治疗等问题进行了热烈讨论。现将会议交流的主要内容简介如下：
一、流行病学
非结核分支杆菌主要见于水、土壤和气溶胶，由于地理、气候、环境、经济、文化、医疗水平等不同，各国非结核分支杆菌病的流行情况各异。北京市结核病胸部肿瘤研究所的王忠仁研究员，向大会报告了日本、美国、法国、加拿大、荷兰等国非结核分支杆菌病的流行情况。其中日本的非结核分支杆菌病发病率为0.9～1.9/10万，近年来几乎保持在同一水平，常见致病菌为鸟-胞内分支杆菌；美国的非结核分支杆菌感染率为2/10万，艾滋病患者（50%）常感染鸟-胞内分支杆菌，有报道蟾蜍与堪萨斯分支杆菌更易感染HIV阳性者，非结核分支杆菌病在分支杆菌病中的比例有增加趋势；我国有关非结核分支杆菌病的流行病学调查样本量最大，据1990年调查结果非结核分支杆菌感染率为15.35%。据上海市疾病预防控制中心的胡忠义等报告，上海市1990～1998年6 918株分支杆菌临床分离株中，非结核分支杆菌164株，占2.37%。其中缓慢生长者83株，占50.6%；快速生长者81株，占49.4%。9年间上海市非结核分支杆菌所占比例一直在2%～3%，无明显变化。王忠仁研究员认为，从目前情况来看，非结核分支杆菌病在一定时间内不会对人类的健康构成很大威胁，但对其诊断和治疗方面的研究应予重视。
关于非结核分支杆菌院内感染的暴发流行，上海医科大学附属中山医院的何礼贤教授作了专题发言。自70年代中期至1996年，国外文献至少有25起有关非结核分支杆菌院内感染暴发事件的报道，近年国内湖南省常德市、深圳市、福建省南平市以及河北省辛集市也相继发生因注射、手术引起非结核分支杆菌院内感染。非结核分支杆菌院内感染暴发事件主要见于太平洋和大西洋沿岸国家，如美国、哥伦比亚、英国等；病原体主要为快速生长非结核分支杆菌；据报道10岁以上男性、多次肌肉和皮下注射是其危险因素。非结核分支杆菌院内感染的主要传播途径是对污染的医疗用品和器械的接触感染，水是主要的传染源。因此，预防和控制非结核分支杆菌院内感染的中心环节是消毒灭菌。2%的戊二醛是常用消毒剂，但因耐戊二醛非结核分支杆菌的出现和戊二醛可致过敏等原因使其效果和应用受限。有报道，稳定性缓冲过乙酸溶液用于纤维支气管镜消毒，能有效杀灭分支杆菌。为防止再污染，有人采取消毒后再用灭菌水冲洗。何礼贤教授指出，由于我国传统医学或民间疗法都不同程度含有侵入性操作，以及近年美容业的飞速发展，非结核分支杆菌的潜在感染需要引起高度警惕，加强这些行业的管理十分重要。
二、临床表现
上海市肺科医院的夏祥新等，对该院1981～1998年收治的109例非结核分支杆菌肺病患者进行了分析。主要症状为：咳嗽（78.9%）、咳痰（67.0%）、咯血（55.1%）、发热（27.5%）。胸片示病灶位于两侧者占59%，右侧占27%，左侧占13%，不明显占1%；有空洞者占41%，其中左侧占10%，右侧占28%，两侧占3%。福建省南平市第一医院的向高等，对该院1999年1月以来收治的59例偶然分支杆菌皮肤感染患者进行了观察。发现59例均有受不规范消毒注射器肌肉注射史，注射至发病时间平均55（10～166）天。感染部位以臀部为主，入院时局部表现为硬结23处，脓肿53处。硬结局部皮肤无灼热感，色泽初期多无改变，随着脓肿形成皮肤出现色素沉着，后期呈现暗褐色，直径1.0～10.0 cm；脓肿破溃大多排出暗红色、铁锈色、乳白色、血污样分泌物，溃疡边界清楚，色暗褐，创面直径一般2.0～5.0 cm。B超表现多为皮下组织层次不清，呈低或稍强回声暗区，部分表现为混合性团块或伴液性暗区、脓肿伴窦道。45例54处局部病理组织镜检结果为类结核结节、肉芽肿38处，余依次为感染性肉芽肿、慢性炎症性结节、慢性纤维化或大量纤维组织增生等。深圳市妇女儿童医院的吴若松等，报告了该院1998年因消毒液错配导致168例脓肿分支杆菌术后感染的临床特点。主要表现为潜伏期长、局部及全身症状轻、伤口轻重不一。根据伤口感染特点，可分为单纯硬结型、混合溃疡型、淋巴结炎型及皮下脓肿型。深圳市妇女儿童医院的黄犁等，对114例术后伤口脓肿分支杆菌感染进行了临床病理学分析。发现114例均有肉芽肿性病变，其中100例有非特异性慢性化脓性炎症。脓肿分支杆菌感染的肉芽肿，有化脓性结核样、不典型结核样和结核样肉芽肿三种。
非结核分支杆菌病的临床表现虽有一些特点，但确诊仍需细菌培养与鉴定。由于国内以前对非结核分支杆菌病的重视和认识不够，加上菌种鉴定条件的限制，对其误诊、误治问题不容忽视。
三、分子分类鉴定
分支杆菌的菌种鉴定结果，多通过观察细菌生长及生化反应获得。为了介绍新的鉴定方法，解放军第三○九医院的庄玉辉研究员对分支杆菌分子分类鉴定的研究进展作了专题发言。他指出，分支杆菌属的分类鉴定一直采用以表型特征为主的方法，需要多种信息的综合，操作繁杂，而且费时（约4周），有其局限性。随着分子生物学的发展，聚合酶链反应（PCR）、PCR-限制性片段长度多态性（PCR-RFLP）分析、PCR-核酸杂交以及直接核酸测序技术为分支杆菌的分类、鉴定开辟了新途径。他认为，采用分子分类鉴定方法是可取的，能够快速、简便、准确地鉴定到种或种以下水平。
深圳市卫生防疫站的扈庆华等，根据分支杆菌的16 s～23 s rDNA间隔区序列，设计合成一对引物和脓肿分支杆菌DNA探针，采用PCR和DNA斑点杂交技术，对53株脓肿分支杆菌临床分离株进行PCR扩增和DNA杂交，并在此基础上采用16 s～23 s rDNA PCR扩增体系检测259份临床标本，对部分标本做DNA斑点杂交反应。结果表明，16 s～23 s rDNA间隔区序列PCR扩增体系灵敏、特异，能鉴定脓肿分支杆菌。
四、药物敏感性
北京市结核病胸部肿瘤研究所的潘毓萱研究员，对分支杆菌的药物敏感性测定谈了自己的看法。他指出：对抗结核药物的株依赖性和低敏感性是非结核分支杆菌的药物敏感性特征，测定其敏感性程度应采用定量方法；有关药物后效应（PAE）在非结核分支杆菌的作用的资料尚少，有待进一步研究；由于非结核分支杆菌的药物敏感性离散度高，对株的敏感性测定应个体化，定量测定的指标主要是单个药物和并用药物的最低抑菌浓度（MIC）和最低杀菌浓度（MBC）；进行分支杆菌的药物敏感性测定应同时考虑患者药代动力学和分离株的药效学定量测定。他认为，任何非结核分支杆菌病的临床研究，都应包括药物敏感性测定和临床疗效关系的研究。
据上海市肺科医院靳安佳等报道，1996～1998年上海市从临床诊断为活动性肺结核患者分离培养的82株非结核分支杆菌中，仅5株对异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇全部敏感，余77株对1种或1种以上药物耐药，其中耐1药率24.4%、耐2药率28.0%、耐3药率31.7%、耐4药率10.9%，同时耐异烟肼和利福平者25.9%。向高等报告的59例偶然分支杆菌皮肤脓肿中，5例做了基本抗结核药物药敏试验，结果对异烟肼敏感1例、高度敏感1例、耐药3例，5例均对链霉素、利福平、乙胺丁醇和对氨基水杨酸耐药。江西省肺科医院钭方芳等报告的43例非结核分支杆菌肺病中，对5种基本抗结核药物全部敏感9例，耐异烟肼27例，耐链霉素25例，耐对氨基水杨酸26例，耐利福平25例，耐乙胺丁醇26例；耐1药3例，2药2例，3药5例，4药8例，5药14例。可见非结核分支杆菌对传统抗结核药物的耐药率很高，值得重视。
深圳市龙岗中心医院的庄桂龙等，对国外有关非结核分支杆菌耐药基因的研究进展作了大会发言。从国外的研究结果来看，非结核分支杆菌的耐药分子机制十分复杂，其对一种药物耐药不全是单一基因改变所致，往往同时存在多个基因突变。非结核分支杆菌耐药相关基因的突变位点、类型、频率、多个耐药基因间的相互关系等，均是今后需要解决的问题。
五、治疗
非结核分支杆菌对多数传统抗结核药物耐药，目前尚无特效药物，因此非结核分支杆菌病的治疗困难，预后欠佳。上海市肺科医院的何国钧教授和深圳市人民医院的陈升汶主任医师，就非结核分支杆菌病的治疗作了专题报告。何国钧教授指出：非结核分支杆菌细胞表面的高疏水性和细胞壁通透障碍是其广谱耐药的生理基础，近年研究的疏水衍生物（如利福喷丁等）具有更大的抗非结核分支杆菌活性；将破坏细胞壁的药物（乙胺丁醇等）与其他作用机制不同的药物（如链霉素等）联用，可克服非结核分支杆菌的细胞壁屏障；近年出现的一些抗结核新药，对非结核分支杆菌病有效，如利福霉素类的利福布丁、苯?嗪利福霉素等，氟喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星等，新大环内脂类的甲红霉素、罗红霉素等；治疗前做药敏试验，十分重要；目前对非结核分支杆菌病的化疗方案尚无统一标准，多主张4～5药联合治疗，在抗酸杆菌阴转后继续治疗18～24个月，至少12个月；治疗中应避免单一用药，注意药物副作用。陈升汶主任医师认为，除了化疗外，必要时需采用外科治疗。
向高等报告对59例偶然分支杆菌皮肤脓肿采用以下疗法：成人：2个月加强期采用氧氟沙星、阿米卡星、异烟肼、乙胺丁醇等，4～6个月继续期采用氧氟沙星（左氧氟沙星）、利福喷丁、克拉霉素，部分患者手术前后加用亚胺培南/西司他丁；儿童以利福喷丁、异烟肼和克拉霉素为主，手术前后加用亚胺培南/西司他丁。视病灶情况，分别采取抽脓、切开引流、注入阿米卡星，或行病灶切除。部分病例加用γ干扰素、白细胞介素2和胸腺肽。结果已治愈出院22例，待出院34例，继续治疗3例。深圳市妇女儿童医院的吴若松，报告该院妇产科1998年发生139例脓肿分支杆菌术后感染者采用化疗（克拉霉素、阿米卡星，酌情加用或替用亚胺培南/西司他丁、头孢西丁等）、局部换药和手术治疗，结果139例全部治愈，随访一年无复发。其中8例仅经局部换药后伤口愈合，83例经全身化疗加手术切除，48例经单纯化疗加局部伤口换药。
六、对现有诊断标准和化疗方案的修改意见
我国曾于1987年在海南的“全国非典型抗酸菌病研讨会”上制定了《非典型分支杆菌肺病诊断试行标准》和《非典型分支杆菌病化学疗法试行方案》，目前已不太适用。上海市肺科医院的肖和平主任医师等，认为现有的诊断标准应重新修订，修订后的标准应包括有关定义、非结核分支杆菌的分类、菌种致病性、病型命名、主要临床表现和诊断几方面内容，并谈了具体的修改意见。
在讨论中，大多数代表表示原先的诊断标准和化疗方案需要修改，建议修改成非结核分支杆菌病的诊断和治疗指南，内容包括前言、临床表现、病原学诊断、诊断标准和治疗方案五大部分。有代表认为，指南应简单明了，既体现国情，又与国际接轨；应有预防方面的内容；肺病外的非结核分支杆菌病亦应包括；应强调非结核分支杆菌病的细菌学诊断，金标准是生化实验；治疗应该个体化；除化疗外，还应强调外科治疗等。
七、其他
有代表提出，自1993年始，国外已把偶发分支杆菌、龟分支杆菌龟亚种和脓肿亚种分别称为偶然分支杆菌、龟分支杆菌和脓肿分支杆菌，国内应统一菌种名称。但也有代表认为，菌种的命名是由国家专门的命名机构负责，不宜随意更改。还有代表提出“分支杆菌”和“分枝杆菌”、“生长群”与“生长型”等名词应该统一。有代表提出，有些论文中“从肺结核病例中分离出非结核分支杆菌……”的提法欠妥，因这些“肺结核”并非全是真正的肺结核病例，很可能部分原本就是非结核分支杆菌肺病，因此应改为“从疑为肺结核的病例中分离出非结核分支杆菌……”。由于目前国内的非结核分支杆菌菌株很少，有代表建议由国内某个机构牵头，统一保存非结核分支杆菌菌株，以利今后的研究。其他诸如对纤维支气管镜进行非结核分支杆菌常规消毒的价值、对非结核分支杆菌进行分子生物学研究及基因治疗的前景等，都是代表们感兴趣的问题。由于时间关系，不可能对所有问题都能找到答案，代表们表示今后要加强协作和研究。
此次会议是国内继海南和黄山会议后的第三次关于非结核分支杆菌病的专题研讨会，虽为时不长，到会人数不多，但会间代表们发言踊跃，讨论热烈，基本达到了预期的目标。由于此次会议涉及的内容比较全面，既有国外最新进展的介绍，又有国内近几年几起非结核分支杆菌暴发感染的实际诊治经验的交流，材料翔实、丰富，会后许多代表反映收获颇丰。经过全体与会代表的共同努力，此次会议至少达成了以下共识：国内今后应更加重视非结核分支杆菌病的诊治和研究；现有的非结核分支杆菌病诊治标准需要修改；应加强非结核分支杆菌新的鉴定方法、新药和有效化疗方案的研究；应加强多中心、多单位的协作。相信随着国内医务界对非结核分支杆菌病重视程度的提高，以及认识程度的加深，我国的非结核分支杆菌病诊治和科研水平将会上一个新台阶。
（汪谋岳 王娟 整理）
（收稿日期：1999-12-08） 虽是11年前的资料，反复读了几遍，还是很受启发！感谢！ 非结核分支杆菌院内感染的主要传播途径是对污染的医疗用品和器械的接触感染。预防和控制非结核分支杆菌院内感染的中心环节是消毒灭菌。
98年深圳妇儿医院的院感暴发事件还记忆犹新，去年汕头华侨医院18名产妇剖宫产术后伤口感染事件几乎是深圳妇儿医院翻版。非结核性分枝杆菌就是罪魁{:1_11:}
谢谢教授的提醒。 进行了一次对非结核分支杆菌的"普及"教育,尤其流行病学知识很重要. 学习拜读中，我们医院非结核分枝杆菌的快速鉴定业务才刚刚开展，临床上会诊过一个骨科截肢病人皮肤伤口经久不愈，组织中出现了窦道，伤口分泌物培养为敏感的绿脓杆菌，针对药敏使用药物后仍没有好转，以后的几次培养还是敏感的绿脓杆菌，皮肤破溃没有好转。建议做一个非结核分枝杆菌培养鉴定，管床医生一直都没有做，现在回想起来，如果没有条件做相关鉴定的医院，不知道能否经验用上抗非结核分枝杆菌的药？上这个药是不是应该跟上结核药一样慎重？ 虽是11年前的资料，反复读了几遍，还是很受启发！感谢！
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