外科手术Ⅰ类切口抗菌药使用误区分析（一）
外科手术Ⅰ类切口抗菌药使用误区分析（一）选择药品档次偏高
□王秋冬
编者按
在外科手术中，不同的手术切口对使用的抗菌药物要求也不同。Ⅰ类手术切口是指手术未进入炎症区，也未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道。闭合性创伤手术符合上述条件者的清洁伤口也属于Ⅰ类切口。这类手术切口，使用抗菌药物有明确的规定，但是在临床上仍然经常出现不合理使用的情况，作者就常见的5大使用误区进行了分析，本版将分期刊载。
典型病例1：患者男，45岁，近年来反复出现腰部酸痛、下肢麻木发冷、无力、抽搐，并逐渐加重，CT扫描提示为腰椎管狭窄症。药物治疗未见缓解，来院脊柱骨病科住院治疗，于2009年11月5日进行手术。11月4日临时医嘱为头孢地嗪2.0克，加入到0.9%氯化钠注射液250毫升中使用。
用药分析：该患者患有腰椎管狭窄症，没有其他感染存在，其手术切口为Ⅰ类手术切口，不宜使用头孢地嗪为手术预防用药。因该药属于第三代头孢菌素，档次偏高，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求。
典型病例2：患者女，39岁，在出差途中遭遇车祸，左肱骨骨折，来院住院治疗，于2009年11月14日手术治疗。11月13日使用头孢噻肟每次2.0克，每日两次，加入到0.9%氯化钠注射液250毫升中静脉滴注。
用药分析：该患者虽然为外伤骨折，但是没有外伤伤口，属于闭合性骨折，其手术切口应属于Ⅰ类手术切口，可使用抗菌药物为预防用药，但此病例选择的头孢噻肟为第三代头孢菌素，档次明显偏高。
典型病例3：患者男，6岁，近段时间左侧腹股沟出现肿块，有轻度肿胀感。随后包块反复出现，休息或平卧后消失，诊断为左侧腹股斜疝，于2009年11月20日手术治疗。术前预防使用头孢哌酮，每次2.0克，每日两次，加入0.9%氯化钠注射液250毫升中静脉滴注。
用药分析：腹股沟斜疝手术属于Ⅰ类手术切口，由于放有补片，可以预防用抗菌药物，但是在此选择使用的头孢哌酮属于第三代头孢菌素，使用档次偏高。
典型病例4：患者女，30岁，右侧乳房内有肿块，形态不规则，经期前疼痛加重，伴有胸闷、心烦易怒、月经不调，有时腋下、肩部、上肢、背部也有酸胀感，检查乳房可摸到大小不等形态各异的小包块，按压时疼痛加重，诊断为乳腺增生。用药治疗效果不佳，于2009年10月25日手术治疗。术前预防使用头孢曲松注射液，每次2.0克，每天1次，加入到0.9%氯化钠注射液250毫升中静脉滴注。
用药分析：该患者患有乳腺增生，需要局部切除，该手术切口属于Ⅰ类手术切口，可以选择第一、第二代头孢菌素预防感染，但在此选择使用的头孢曲松属于第三代头孢菌素，档次偏高，属于用药不当。
（转自临床药师论坛） 外科手术Ⅰ类切口抗菌药使用误区分析（三）
无指征用药
□王秋冬
典型病例1 患者男，58岁，因醉酒摔伤导致左食指闭合性骨折，住院接受手术治疗。手术从上午9∶15开始，到10∶10结束。术前使用头孢西丁2.0克，加入到0.9%的氯化钠注射液中静脉滴注，以预防手术感染。
用药分析 该患者左食指闭合性骨折，手术时间为55分钟，手术为Ⅰ类切口，按照卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，是不应该使用抗菌药物预防感染的。对该患者使用抗菌药物，属于无指征用药。
典型病例2患者女，41岁，两年来，一侧甲状腺肿大、疼痛，伴有胸闷、失眠等症状。药物治疗后症状缓解，但不久后又会复发。经检查后确诊为甲状腺囊肿，行甲状腺次全切手术，手术历时1.5小时。术前1日使用头孢孟多每次2.0克，每日2次，加入到0.9%氯化钠注射液250毫升中静脉滴注，以预防手术感染。
用药分析 该患者患有甲状腺囊肿，是良性囊肿，手术为甲状腺次全切，手术时间不长，属于Ⅰ类手术切口，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，是不需要使用抗菌药物作为预防用药的。该病例并没有使用抗菌药物预防用药的指征，在此使用属于用药不当。
典型病例3患者男，7岁，右侧腹股沟出现肿块，有轻度肿胀感，随后肿块反复出现，休息或平卧后消失，诊断为右侧腹股沟斜疝，住院接受腹股沟斜疝修补术。术前使用头孢替胺每次2.0克，使用两次，加入0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，以预防手术感染。
用药分析 该患者患有右侧腹股沟斜疝，在手术中没有使用补片，手术属于洁净手术，手术切口是Ⅰ类切口，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，是不需要使用抗菌药物的。
典型病例4患者女，46岁，左侧乳房出现肿块，质地坚硬，无疼痛，无压痛，穿刺检查为良性纤维瘤，于10月15日入院治疗，10月17日行左侧乳腺部分切除术，手术历时40分钟。术前使用头孢呋辛1.5克，加入到0.9%氯化钠注射液250毫升中静脉滴注，以预防手术感染。
用药分析该患者为乳房纤维瘤，其手术切口属于Ⅰ类切口，为洁净手术，而且手术时间不长，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，是不需要使用抗菌药物的，此病例使用抗菌药物属于无指征用药。
（转自临床药师论坛） 本帖最后由 fjzzzyyygk 于 2010-3-28 23:18 编辑
外科手术Ⅰ类切口抗菌药使用误区分析（四）
预防用药时间偏长
□王秋冬
典型病例1患者男，71岁，5天前遭遇车祸，致使右股骨干闭合性骨折。11月1日接受手术治疗，内置钢板固定，10月31日使用头孢孟多注射液每次2.0克，每天两次，加入到0.9%氯化钠注射液250毫升中静脉滴注，至11月10日停止用药。
用药分析该患者为外伤闭合性骨折，手术切口属于Ⅰ类切口。由于内置钢板，属于异物植入术，可以使用抗菌药物预防用药，但是根据2009年卫生部办公厅发布的《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定：Ⅰ类切口手术确需预防使用抗菌药物时，总用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。该患者使用抗菌药共计11天，属于超时间用药。
典型病例2患者女，42岁，因意外摔伤导致腰椎骨折，11月10日入院治疗，11月14日行手术内固定。手术当日预防使用头孢替安注射液2.0克，每日两次，加入到0.9%氯化钠注射液250毫升中静脉滴注，至11月20日停止用药。
用药分析该患者为外伤导致腰椎骨折，手术切口为Ⅰ类切口，因为使用内固定物，可以使用抗菌药物预防感染，但是根据规定，此类手术预防使用抗菌药一般为术前使用1次，最多48小时内停药。该患者连续使用6天，用药时间过长。
典型病例3患者女，38岁，左侧乳房胀痛，乳头溢液，月经不规则，月经量减少，诊断为乳腺增生，给予手术治疗。11月15日手术切除部分乳腺组织，11月14日使用头孢呋辛注射液，每次1.5克，每天2次，加入到0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，11月25日停止用药。
用药分析该患者患有乳腺增生，无感染存在，其手术切口属于Ⅰ类切口，为洁净无污染手术，竟然使用抗菌药物11天，用药时明显太长。
典型病例4患者女，49岁，甲状腺左叶增大，右叶大小尚可；超声检查发现甲状腺实质内探及多个回声，成囊性，彩超显示为结节性甲状腺肿大并囊性变。住院后给予甲状腺次全切手术治疗。9月15日手术，手术时间较长，超过3小时。手术当日使用抗菌药物头孢孟多注射液，每次2.0克，每天两次，加入到0.9%氯化钠注射液250毫升中静脉滴注，9月22日停药。
用药分析该患者为甲状腺次全切手术，手术切口为Ⅰ类切口。因为患者手术时间超过3个小时，可以使用抗菌药物预防感染，但使用时间应该采用术前使用1次，术中可追加1次的方法，使用时间不应该超过48小时，而该患者使用抗菌药达7天，属于超时间用药。
（转自临床药师论坛） 本帖最后由 fjzzzyyygk 于 2010-3-28 23:18 编辑
外科手术Ⅰ类切口抗菌药使用误区分析（五）
预防用药剂量偏大
□王秋冬
典型病例患者女，42岁，3年前出现手麻木、腰酸、头晕、记忆力下降、颈项僵硬，有时伴有恶心、呕吐；CT颈部扫描显示为颈椎增生，需手术治疗。手术前1天使用头孢替安每次3.0克，每日两次，加入到0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。
用药分析该患者接受颈椎手术，手术切口为Ⅰ类切口，使用抗菌药物主要为预防感染。而在此使用第二代头孢菌素头孢替安，不但违反了2009年《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》要求的“对颈部外科（含甲状腺）手术使用第一代头孢菌素”，而且用药剂量偏大。按照规定该药每次剂量不应该超过2.0克，在此每次使用3.0克明显属于超剂量用药。
典型病例2患者男，49岁，因意外挤压导致上肢闭合性骨折，入院当日进行了急诊手术，手术后使用头孢孟多2.5克，一日使用两次，加入到0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。
用药分析该患者为外伤导致的骨折，但是没有外伤伤口，属于闭合性骨折，手术切口为Ⅰ类切口，使用抗菌药物为预防用药。在此使用第二代头孢菌素头孢孟多，不但有违上述通知中的“一般骨科手术预防用药应使用第一代头孢菌素”的要求，而且使用剂量达2.5克也属于超剂量用药，该药预防用药剂量每次不应超过2.0克。
典型病例3患者女，42岁。1年前患者发现左侧颈部肿大，有疼痛感，伴胸闷，经检查诊断为甲状腺瘤，行甲状腺次全切手术。术后使用头孢西丁注射液每次3.0克，一日两次，加入到0.9%氯化钠注射液250毫升中静脉滴注。
用药分析该患者接受甲状腺手术，其手术切口为Ⅰ类切口。如果预防用药，按照规定，应该选择第一代头孢菌素，在此选择了第二代头孢菌素头孢西丁，不符合规定要求。况且，该药使用时，每次剂量以1~2克为宜，该患者每次使用达3.0克，明显超量。
（转自临床药师论坛） 外科手术Ⅰ类切口抗菌药使用误区分析（二）
不恰当选用喹诺酮类药物
□王秋冬
典型病例1患者男，56岁，外出活动时意外摔伤上肢，导致上肢骨折，活动明显异常，住入创伤上肢病区接受手术治疗。术前使用葡萄糖依诺沙星注射液每次0.2克（100毫升），每日两次静脉滴注。
用药分析该患者意外摔伤导致上肢骨折，没有外伤伤口，手术切口属于Ⅰ类切口，预防用药可以选择使用第一、第二代头孢菌素。但该病例选择使用了喹诺酮类抗菌药物葡萄糖依诺沙星注射液，违反了2009年卫生部颁发的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》的要求，通知明确指出，Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉啶，应严格控制氟喹诺酮类药物的使用，因此属于用药不当。
典型病例2患者女，42岁，左侧乳腺肿块，乳腺疼痛，乳头溢液、糜烂，左腋窝淋巴结肿大。穿刺病理检查确诊为恶性肿瘤，采用手术切除。围手术期使用氧氟沙星注射液0.2克（100毫升），每日两次，静脉滴注，以预防感染。
用药分析该患者患有乳腺恶性肿瘤，未发现其他感染情况，接受左则乳房切除手术，该手术切口为Ⅰ类切口。而在此选择使用的氧氟沙星注射液属于喹诺酮类抗菌药物，这不符合卫生部用药规范的要求，属于用药不当。
典型病例3患者男，45岁，3年来胸闷、心悸、怕热、多汗、失眠、乏力，颈部不时有疼痛感，检查确诊为甲状腺囊肿，需要手术治疗。术前使用左氧氟沙星注射液0.2克（100毫升）静脉注射，以预防感染。
用药分析该患者患有甲状腺囊肿，没有感染存在，行甲状腺次全切手术。该手术切口分类为Ⅰ类切口，不应使用左氧氟沙星注射液预防感染，因为该药属于喹诺酮类抗菌药物。
典型病例4患者男，5岁，右侧腹股沟出现肿块，有轻度肿胀感，随后包块反复出现，休息或平卧后消失，诊断为右侧腹股沟斜疝，住入普外一区接受注射治疗。手术前使用甲磺酸培氟沙星注射液，每次0.2克，每天两次加入到0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。
用药分析该患者为儿童，行右侧腹股沟斜疝修补术，手术切口为Ⅰ类切口。由于术中使用补片，按照规定可以使用抗菌药物预防感染，但是在此选择使用的甲磺酸培氟沙星注射液属于喹诺酮类抗菌药物，因此为不合理用药。
（转自临床药师论坛） 回复 5# fjzzzyyygk
存在问题尚有：病例1：骨折患者一般应避免使用喹诺酮类药物，因为该类药物对骨痂的生长有影响；
病例4：5岁儿童应禁止使用喹诺酮类药物，因为喹诺酮类药物对未成年儿童发育有潜在危害。 我觉得临床医生并不是不了解卫生部、国家的相关文件，明知故犯？ 本帖最后由 grk304 于 2010-3-29 11:26 编辑
我觉得误区一中所列病例中，都没有预防应用抗菌药物的指征。两例骨科的病例如果需要做内固定的话，可以在术中应用一到两次。普外的乳腺手术，根本不需要抗菌药物预防！也就不存在选药档次的问题了。 对外科手术Ⅰ类切口抗菌药使用的问题，我觉得它不是什么误区，而是大家都知道的问题，但没办法避免，因为它和临床的效益有关。谁不知道，抗菌素的利润很大啊！
我在查抗生素时，也和临床主任、医生多次沟通，但效果不是很明显。不过我们术前一天不用的，而是术前半小时用的。
对手术I类切口，往往是手术越大，用药越时间越长、用药档次越高，因为医生怕感染（其实这才是一个误区，以为用药越好、使用时间越长才不会感染）。 回复 9# 蓝衣
抗菌药物使用既有利益驱使的问题，又有对自己操作缺乏信心等原因，导致出现使用档次偏高、时间偏长的状况！ 很好的教育材料，已下载学习，同时发给临床以示启发教育，谢谢老师！ 即使是Ⅰ类切口，术前用一次就算无指征用药吗？现在有多少医院能杜绝此类的这种无指征用药？ 抗生素的管理的确是个难题，不过卫生部的文件有没有循证学依据？我们担负不了发生感染的责任啊！何况还有利益在里头。 即使是Ⅰ类切口，术前用一次就算无指征用药吗？现在有多少医院能杜绝此类的这种无指征用药？
明月松间照 发表于 2010-4-12 21:39 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
虽然不提倡使用,但是术前用一次也并非不行.毕竟只是不提倡,且术中的各种情况或所处的条件等有诸多不同和变化,不能搞一刀切! 回复 14# fjzzzyyygk
“不能搞一刀切”，深有同感！ 用药分析该患者为儿童，行右侧腹股沟斜疝修补术，手术切口为Ⅰ类切口。由于术中使用补片，按照规定可以使用抗菌药物预防感染，但是在此选择使用的甲磺酸培氟沙星注射液属于喹诺酮类抗菌药物，因此为不合理用药。
5岁儿童腹股沟疝使用补片也不对。儿童一般使用高位结扎就能达到治疗效果，长大后随着肌肉力量的增强，效果稳定。而使用补片后，随着年龄增长，补片会萎缩，原有缺损依然暴露，而且补片造成的疤痕可能会影响生殖股神经的发育，成年后会出现持久的腹股沟区域疼痛，严重者有性功能障碍。
过度医疗太吓人了。 回复 16# gemao
是的，存在某种程度上的过度医疗嫌疑{:1_9:} 我很赞赏fjzzzyyygk版主的说法。 我也赞赏fjzzzyyygk版主的说法。 很难管理好，我院骨科手术预防用药都在术后5-7天。
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