清洁手术锁定“无抗”目标(转健康报)
一类切口手术又叫清洁切口手术，这类手术从理论上说是不需要使用抗生素的。那么，通过干预措施能不能把清洁手术中居高不下的抗生素使用率降下来，达到“无抗”目标呢？安徽省立医院在经过一年多的连续干预后，使临床常见的3种一类切口手术的抗生素使用率从干预前的100%降到干预后的33.33%，患者的平均住院费用也因此下降14%。对此，该院院长许戈良感慨，习惯是可以改变的，关键是管理者如何去抓、去管；遇到阻力和挫折后，如何去克服、去解决。
100%使用抗生素“防卫过当”
一类切口手术，包括未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道的手术，以及一些闭合性的创伤手术，从医学理论上说，这类手术一般不需要使用抗生素。但是由于管理体制、用药机制以及医患关系等方面的原因，在我国，一类切口手术使用抗生素极为普遍。据卫生部2007年的调查，使用率为96.9%。这不仅大大增加了患者的医药费用负担，而且造成耐药菌株迅速增加，直接威胁广大人民的健康安全。有调查表明，在我国住院的感染性疾病患者中，因耐药菌感染导致的死亡率达到11.7%，比5.4%的常规感染死亡率高出一倍多。
2008年4月，安徽省立医院开始了一类切口手术预防用抗生素使用的综合干预管理。该院首先选择普外科常见的甲状腺、乳腺、疝气修补等3种一类切口手术进行试点。
“刚开始的时候很困难。我们进行了近年来清洁切口手术的回顾性调查，抗生素使用率为100%！医生对一些合理用药的认知度也存在很大的不足，我们做了一份问卷，临床医生答卷后得到90分以上的没几个人。”许戈良说，包括对用药的指征、给药的时间和方式、联合用药、药物滥用造成的危害等，不少医生都存在认知误区。
靠行政干预起步
“我们的干预主要还是用行政措施，医院制定了3种围手术期预防用抗菌药物的实施细则，并且用文件的形式下发。细则中包括适应症、药物选择、用药时机、用药疗程、用法用量、用药途径、联合用药等内容。医院还针对目前存在的问题，推行了含有合理用药培训、临床病例讨论、实施效果评价等在内的干预措施。”该院药剂科主任姜玲说。
在实施前的科室讨论中，临床医生对此的争议很大。“不用抗生素，引发创口感染谁负责？”“现在医患关系这么紧张，这不是自己给自己找麻烦吗？”对此，该院领导反复做工作，用国内外大量事实说明，只要严格按照无菌规范操作，清洁切口手术不用抗生素是安全的。
为了保证干预效果，该院制定了合理用药评价标准，实施了三阶段连续性循环干预措施。“所谓三阶段连续循环干预，就是每过3个月，就把实施细则的具体落实情况进行一次总结，发现问题及时研究讨论，根据干预中发现的问题修改实施细则，然后再次进行干预，一直到取得满意的效果。”姜玲说，在实施过程中，药剂科还把部分药师派到临床科室，和临床医生一起，一个病人一个病人地进行分析，哪些不需要使用抗生素，哪些还需要使用。“甚至在使用什么溶媒、如何保持患者术前处于最佳状态等问题上，我们都进行交流和沟通，确保在减少使用抗生素的同时，医疗安全得到保障。”
既减少抗生素使用又确保患者安全
在干预措施实施第一阶段，临床的阻力还是比较大。虽然抗生素使用率有所下降，但是幅度不大，仍然高达60.47%。
在这中间，临床科室还报告了5名患者出院后发生创口红肿、渗液等情况。课题组的专家和临床科室主任、主管医生等对这些病例逐个进行分析研究，并把相关的资料传到北京的解放军总医院第一附属医院，请专家帮助分析。最后得出的结论是，患者发生的异常情况不是因为未使用抗生素导致的。
但是，毕竟还是出现一些情况。“对此专业人员能理解，病人能理解吗？”课题组及时对干预措施进行调整，再次明确了一些需要使用抗生素的特殊情况。如癌症患者，免疫力低下者，糖尿病患者，先天性、获得性免疫缺陷患者，术中出血800毫升以上者，人工合成物植入者等具有感染高危因素的，可以使用抗生素。“但是我们还是坚持要求执行抗生素的使用原则，如规定只能使用1种抗生素，连续使用抗生素不得超过48小时等。”许戈良说。
“在执行中还发生了一些问题，如乳腺手术的术前诊断绝大多数都是疑似恶性肿瘤，这怎么办？肯定不能全部都用抗生素。我们就和临床医生一起设计了一个方法，术前做好皮试、备药等准备工作，一旦在手术中冰冻切片明确诊断为癌症时，立即使用抗生素；如果是良性肿瘤，则不用抗生素。”姜玲说。
为实施临床路径管理奠定基础
经过3个阶段的连续干预，效果逐步凸显出来。经课题组分别整群抽取干预前、第一阶段干预、第二阶段干预和第三阶段干预后的患者抗生素使用情况，抗生素使用率从干预前的100%降到33.33%；用药时间大于3天的从33.7%降为5.7%；用药种类从干预前的9大类25种，降为3大类9种；同时使用两种抗生素的比例从8.7%降为0。
经抽查采取干预措施后的281名手术患者，手术切口没有发生继发性感染病例，随访3个月也未发现手术部位感染病例。与此同时，患者的住院费用大幅度下降。干预前患者住院人均费用为4545.01元。干预后降为3984.22元，降幅达到14%；其中药品费用从人均855.03元降为517.03元，降幅达到65.4%。
“严格控制清洁切口手术抗生素使用率，不仅能减少抗生素的使用量，减轻病人的负担，还促使我们医院的管理、医生的技术更上一层楼，各种消毒隔离措施更加严格。”许戈良说，该院已经选择了剖宫产等另外8个病种，今年将在更多科室、更大范围内实施一类切口手术的抗菌药物干预管理。“这也是为下一步实施病种临床路径管理打下基础。”
据悉，卫生部前不久已经在合肥市组织召开了现场会，并委托安徽省立医院起草了《普外科一类切口围手术期抗菌药物管理实施细则》。 《抗菌药物临床应用指导原则》：
接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 的确应该推广这样行之有效的干预措施，关键还是要领导层面重视此项工作，这家医院的院长就很重视！我相信大多数的院感是想做好各项工作的。 随着卫生部的重视，各地都会加强监管的！ 安徽省立医院干得不错呀，值得推广学习！
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