【感染科普笔记2025-3-25】面面观专栏丨预防SSI，万古霉素不万能
作者：张波初审：武星
终审：蓝雪0816
手术部位感染防控是确保手术成功和患者健康的重要措施，需要医务人员和患者共同努力，通过合理的预防和控制在最大程度上降低感染风险。其中手术部位合理使用预防用药，在降低感染风险、提高治疗效果和减少医疗费用等方面具有重要意义。某些观点认为，围术期预防用药可以选择万古霉素，真的是这样吗？
一、围手术期抗菌药选择的原则
[*]根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。
[*]选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。
[*]应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。
[*]头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。
[*]对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构 MRSA 发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。
[*]不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药的使用。
[*]常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录 2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。
二、对万古霉素的再认识
万古霉素是从东方链霉菌中提取出的糖肽类抗菌药物，对革兰阳性菌有杀菌作用。万古霉素主要用于严重的革兰阳性菌感染，是临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）最主要的抗菌药物，被誉为“抗菌药物的最后一道防线”。而从《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》附录2中不难发现，手术部位感染常见菌除了革兰阳性菌，还包括革兰阴性菌、厌氧菌等。万古霉素主要用于严重的革兰阳性菌感染，临床应以微生物检查结果为依据，并通过药敏试验选择用药。所以，万古霉素常规用于手术部位感染预防，并不符合用药指征。
综上所述，根据《抗菌药物临床应用指导原则》等相关要求，预防性抗菌药物建议选择有循证医学证据的第一代头孢菌素头孢唑啉，第二代头孢菌素头孢呋辛。对头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用克林霉素，针对革兰阴性菌可用氨曲南或氨基糖苷类药物。不推荐常规使用万古霉素预防手术部位感染，但对于脑外科手术、心血管手术、关节置换成形术等MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素预防手术部位感染。
围术期合理预防性应用抗菌药物，能够增强宿主防御机制，在细菌入侵时减少细菌接种量，防止手术部位感染发生，但抗菌药物的不合理应用会导致细菌耐药率和药物不良反应不断增加，造成严重后果。具体每一种手术预防使用抗菌药物选择的原则参见下表：
预防手术部位感染是医院感控工作的重要组成部分，而围手术期科学合理地预防使用抗菌药物是预防手术部位感染的重要措施。每种抗菌药物都有其适宜的预防范围，选择预防用药是必须根据手术部位、常见的SSI致病菌选择药物，以取得事半功倍的效果。
参考文献
抗菌药物临床应用指导原则（2015版）.
国家卫生健康委员会合理用药专家委员会，全国细菌耐药监测网．2015 年全国细菌耐药监测报告.中国执业药师，2016，13(3):3-8．
黄小燕，赵喜荣，曹瑞丽．抗菌药物合理使用对临床手术感染率影响的比较医学分析.中国比较医学杂志，2018年，28(9):120-125.
张楠，夏文斌，陆红柳，等．某院万古霉素临床应用情况调查与用药合理性评估.中国药房，2014，25(32) :2991－2994．
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图文：王小虾
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