如何制定2025年医院感染监测指标的目标值？
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-12-17 12:30 编辑又到年底了，又要制定下一年的监测计划了，那么如何制定2025年医院感染监测指标的目标值呢？
一、首先要纠正一个误区。
1.《医院感染管理医疗质量控制指标（2024年版）》发布以后，很多老师都认为只需要监测这12项了，那是错误的。《医院感染管理医疗质量控制指标（2024年版）》规定的12项是医院感染监测的核心指标，是每月必须上报质控中心的指标，不是所有的监测指标。【注：这就像国卫办医函〔2019〕480号规定的《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》，这10个基本制度每家医院都必须有，但医院感染管理科的制度肯定不止这10个】
2.那么2025年医院感染监测指标有哪些呢？
①《医院感染管理医疗质量控制指标（2024年版）》规定的12项。
②WS/T 312—2023《医院感染监测标准》上规定的医院有的项目。
③卫健委文件上规定的，比如国卫医研函〔2024〕75号《关于印发“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动实施方案的函》、国卫医研函【2021】198号《关于印发“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见的函》。
④省市质控中心规定的。
【详细项目请看下面表格，有遗漏的请各位老师补充，谢谢】
二、医院感染监测指标目标值的制定
1.国家卫健委有规定的，国家卫健委规定的目标值是必须要达到的。
医院如果已经达到国家卫健委规定的目标值，可以根据自己医院的实际情况制定高于国家卫健委规定的目标值。
2.国家卫健委没有规定的，可以根据自己医院2022~2024年三年的监测数据（或者是2020年~2024年五年的监测数据）计算出2025年的目标值。
（注：各科室的目标值也可以这样制定）
3.新增的监测项目没有前几年监测数据的，可以不设置目标值。
4.有些目标值，医院总目标值和各科室的目标值是不一样的，比如：I类切口手术部位感染率≤1.5%，但各科室的目标值是不一样的，要根据手术科室的特点制定各科室的目标值。（像神经外科I类切口手术部位感染率肯定是高于1.5%的，甲乳外科I类切口手术部位感染率肯定是小于0.5%的，白内障手术感染率基本就是0）
5.有些目标值，医院总目标值和各科室的目标值是一样的，比如：医院感染病例漏报率、抗菌药物治疗前病原学送检率、医院感染诊断相关病原学送检率、联合使用前病原学送检率等。
三、监测数据一定要总结分析反馈！要和自己医院的数据进行同比、环比，如果有省市的监测数据，还要和省市的监测数据进行比较。每月统计的数据每季度总结分析反馈，年度统计的数据每年总结分析反馈。
表格：2025年医院感染监测项目与目标值(表格可以下载下面的附件，不需要金币)
监测项目
项目出自文件、标准
项目目标值的相关规定
统计时间
备注
规定的文件、标准
医院总目标值
感控专职人员床位比（1：X）
《医院感染管理医疗质量控制指标（2024年版）》
《医院感染监测标准》
每150～200张实际使用病床，至少配备1名医院感染管理专职人员。
每月
这个和院感科无关，医院怎么配置就怎么上报，按照实际配置上报。
医疗机构工作人员手卫生依从率
1.《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）”》手卫生专项工作2016年工作指导意见
医疗卫生机构医务人员手卫生依从率≥60%，手卫生正确率≥75%；重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上。
每月
1. 目前卫健委没有明确规定目标值，可以根据自己医院的实际情况设置。
2. 重点科室和非重点科室目标值不一样。
3. 手卫生正确率也要统计。
2.等级医院评审细则
持续改进有成效，手卫生依从性、正确性不断提高。
千日医院感染例次发病率
无
无
每月
1. 各科室的目标值不一样，要根据科室的特点制定科室的目标值。
2.这个目标值不制定也可以，因为现在这个感染率都极低，制定目标值已经没有意义了。
新生儿千日医院感染例次发病率
无
无
每月
千日特定多重耐药菌医院感染例次发病率
无
无
每月
1. 重症监护病房和普通科室的目标值不一样。
2. 也可以只制定几个多重耐药菌医院感染率高的科室；因为有些普通科室确实极少有多重耐药菌的。
住院患者联合使用重点抗菌药物治疗前病原学送检率
国卫医研函【2021】198号
100%
每月
住院患者I类切口手术抗菌药物预防使用率
卫办医政发〔2013〕37号《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》
≤30%
每月
1.各科室的目标值不一样，根据手术科室的特点制定各科室的目标值。（比如神经外科、骨科、心脏外科肯定是要大于30%的；眼科基本就是0）
2.腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。
住院患者I类切口手术部位感染率
卫医发〔2008〕27号《医院管理评价指南（2008版）》
三级综合医院≤1.5%
每月
1.其他医院没有明确规定，可以参考已经废止的《医院感染管理规范（试行）》第二十七条 100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的一类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。
2.各科室的目标值不一样，根据手术科室的特点制定各科室的目标值。
血管导管相关血流感染发病率
无
无
每月
1.重症监护病房和普通科室的目标值不一样。
2.也可以只制定几个发病率高的科室；因为有些普通科室确实极少有。（呼吸机大部分普通科室是没有的）
呼吸机相关肺炎发病率
无
无
每月
导尿管相关尿路感染发病率
无
无
每月
医院感染发病（例次）率
《医院感染监测标准》
《三级综合医院医疗服务能力指南 （2016 年版）》
三级综合医院≤10%
每月
1. 其他医院没有明确规定，医院目标值可以参考已经废止的《医院感染管理规范（试行）》第二十七条
100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%。
2.各科室的目标值不一样，要根据科室的特点制定科室的目标值。
3.这个目标值不制定也可以，因为现在这个感染率都极低，制定目标值已经没有意义了。
医院感染病例漏报率
《三级综合医院医疗服务能力指南 （2016 年版）》
三级综合医院≤10%
每月
1.其他医院没有明确规定，医院目标值可以参考已经废止的《医院感染管理规范（试行）》第二十五条
漏报率应低于20%。
2.也可以要求高一点定≤10%。
多重耐药菌检出率
无
无
每月
这个不需要制定定目标值，因为它还包含社区感染，是不可控的。
某多重耐药菌医院感染发生率
无
无
每月
1.重症监护病房和普通科室的目标值不一样。
2.也可以只制定几个多重耐药菌医院感染率高的科室；因为有些普通科室确实极少有多重耐药菌的。
住院患者抗菌药物使用率
卫办医政发〔2013〕37号《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》
综合医院、儿童医院、妇产医院≤60%,
口腔医院≤70%,
肿瘤医院≤40%,
精神病医院≤5%
每月
1. 各科室的目标值不一样，根据每个科室的特点制定每个科室的目标值。
2. 这个院感科尽量不要参与，最好让药学部去制定。
血液透析感染事件发生率
无
无
每月
血管通路感染发生率
无
无
每月
血管通路相关性血流感染发生率
无
无
每月
血管穿刺部位感染发生率
无
无
每月
新入患者传染病标志物检验完成率
无
无
每年
长期血液透析患者传染病标志物定时检验完成率
无
无
每年
HBV阳转率
无
无
每年
HCV阳转率
无
无
每年
HIV阳转率
无
无
每年
梅毒阳转率
无
无
每年
职业暴露感染率
无
无
半年或每年
职业暴露（例次）率
无
无
半年或每年
医院感染现患（例次）率
卫医发〔2008〕27号《医院管理评价指南（2008版）》
三级综合医院≤10％
每年
其他医院没有规定
医院感染现患率调查实查率
三级综合医院≥96％
每年
术前皮肤准备合格率
国卫医研函〔2024〕75号《关于印发“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动实施方案的函》
无
每月
逐步提升
手术部位感染率
无
每月
逐步下降
术后肺炎发生率
无
每月
逐步下降
预防性使用抗菌药物术前 0.5~1 小时给药率
无
每月
有所提高
I 类切口手术预防性用药 24 小时内抗菌药物停药率
无
每月
有所提高
治疗应用抗菌药物使用前病原学送检率
国卫医研函〔2021〕198号《关于印发“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见的函》
≥50%
每月
省质控中心有规定的，执行省质控中心规定的目标值
医院感染诊断相关病原学送检率
≥90%
每月
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下载学习。多谢老师。 谢谢老师的整理总结 已下载学习，谢谢老师分享 干货满满，感谢吴老师的辛苦整理并无私分享 感谢吴老师的无私分享！请问医院表格内的医院总目标值是你们医院定的目标值还是文件标准规定的目标值？谢谢！ syrcxsr 发表于 2024-12-18 09:17
感谢吴老师的无私分享！请问医院表格内的医院总目标值是你们医院定的目标值还是文件标准规定的目标值？谢谢 ...
文件标准规定的目标值呀，左边就是规定目标值的文件呀！ 感谢老师分享！下载学习了。