抗菌药物相关性腹泻诊断是不是不能成立？
本帖最后由 缭绕 于 2024-12-4 08:40 编辑患者：男，97岁，主诉:反复胸闷胸痛5年，再发2天。于9月11日入院，有"慢性支气管炎、慢性胃炎病史、慢性肠炎"病史。近半年肺部感染症状反复，近1周加重，入院前查有大肠埃希菌及真菌感染。诊断:稳定性心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺部感染、胸腔积液查体:体温:36.5℃, 脉搏:74次/分, 呼吸:18次/分, 血压:111/50mmHg，轮椅推入病房。09-12 血常规白细胞 11.3 ×10^9/L ，中性粒 76.0 % ，CRP 113.87 mg/L。尿常规正常，予头孢哌酮+氟康唑治疗。09-19 中性粒 86.1 % ，CRP 121.16 mg/L 。+美罗培南抗感染治疗。09-23 白细胞 15.8 ×10^9/L ，中性粒 80.6 % ，CRP76.78 mg/L 痰培养：.大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌。美罗培南+替加环素治疗。10-02 09:35患者少许咳嗽，有白粘痰，量较多，白细胞10.1 ×10^9/L ，中性粒7.3 ×10^9/L ↑，CRP 48.11 mg/L 。10-04予能全力肠内营养后，反复出现腹泻，为黄色稀便，5次/日左右，留取粪便常规10-10、18、24日均未见白细胞及10-15、18日粪便培养2次无菌；艰难梭菌鉴定 阴性，B毒素基因阴性，降钙素原0.32 ng/ml，予止泻、调节肠道菌群处理，调整肠内营养。10-11至16患者目前体温正常，抗生素足疗程后已予停用.10-17体温38℃，频繁发作室速，可自行复律，晚夜间出现心跳骤停，经抢救治疗后恢复自主心律，但仍有室速反复发作，家属拒绝胸外按压及电复律、CRRT、胃肠镜、外出检查等有创操作仅要求药物治疗，留取血培养无菌。10-18至11-01体温37-38℃之间。10.21仍腹泻严重，停肠内改肠外营养，经验性给予奥硝唑口服预防伪膜性肠炎处理。10-22 粪便培养：白色假丝酵母菌，尿液培养：季也蒙假丝酵母菌。予奥硝唑鼻饲联合头孢哌酮舒巴坦抗感染，床旁超声提示肠套叠。10-26停奥硝唑，肠外营养支持治疗中，腹泻仍较明显。11-02考虑抗生素相关性腹泻，停抗菌素关注腹泻，患者腹泻稍好转改善不明显。11-02至11-15体温38.2-39.5之间。11-13热峰39.5℃，同时出现循环不稳，复查感染指标较前升高，加用亚胺培南西司他丁抗感染治疗，痰培养肺炎克雷伯菌，11-14体温38.9℃尿液浑浊，白细胞473.9，尿培养屎肠球菌＞10^4CFU/ML。CRP 222.32 mg/L 降钙素原2.98 ng/ml11-15患者出院。抗菌药物相关性腹泻诊断是不是不能成立？粪常规及艰难梭菌鉴定正常，经验性治疗后症状也无明显改善，腹泻原因是否仍倾向于和原慢性肠炎的肠道病变有关？尿管相关尿路感染是不是也不能成立？11-13出现感染性休克的表现，11-14尿液相关感染指标均异常，但未做血培养，病人第二天出院，也不能观察治疗效果，也不能排除肺部感染的因素。
1、入院后一直未查肺部CT，所以不能确定社区获得性肺炎有没有好转或者治愈。
痰培养不是诊断肺部感染的依据，痰培养阳性有3种可能：污染、定植、感染，所以11-13痰培养肺炎克雷伯菌不能确定为致病菌。
所以医院获得性肺炎不考虑。
2、10-04予能全力肠内营养后，反复出现腹泻，大便常规、大便培养均正常，这个时候考虑是肠内营养引起的腹泻。但停肠内营养后，腹泻仍很严重，而且有高热，应该考虑抗菌药物相关性腹泻，10.21用奥硝唑，10-26停，抗菌药物相关性腹泻治疗疗程不到，而且奥硝唑无效、或重症时应该选择万古霉素或去甲万古霉素（口服），治疗不正确。所以考虑抗菌药物相关性腹泻。
3、11-13热峰39.5℃，11-14体温38.9℃，尿液浑浊，白细胞473.9，尿培养屎肠球菌＞10^4CFU/ML。CRP 222.32 mg/L 降钙素原2.98 ng/ml。
考虑导尿管相关尿路感染继发血流感染。
总结：抗菌药物相关性腹泻和导尿管相关尿路感染为医院感染。
内容好多。。。。9.23时出现嗜麦芽窄食单胞菌的时候就应该把美罗培南停掉了，长时间使用光谱抗菌药物导致胃肠道菌群失衡，不知道期间有没有用枯草杆菌三联什么的改善胃肠道菌群；常规及艰难鉴定正常，基本上可以排除艰难梭菌感染；入院尿常规正常，是不是入院查尿管了，后期出现常规异常，尿液浑浊，并检出屎肠球菌，应该是尿管相关泌尿系感染。换着入院时有肺部感染，不用排除。 本帖最后由 格日乐图 于 2024-12-2 09:35 编辑
1.不能排除AAD的可能性。虽然艰难梭菌检测阴性，考虑到患者腹泻症状与抗生素使用时间上的关联性，AAD的诊断是有可能成立的。还需考虑患者抗菌药物使用史。
2.未做胃肠镜不好判断。
3.尽管没有进行血培养，但尿液培养结果和临床症状已经提示了尿路感染的存在。患者出现了感染性休克，这可能与尿路感染有关。 主诉:反复胸闷胸痛5年，再发2天，入院时的胸闷是心源性的还是因为肺部感染造成的？第一诊断应该是稳定性心绞痛吗？看完病历全部，腹泻有可能是抗菌药物相关性腹泻，应该调整菌群，不应该一味的用抗菌药物。 小臣臣 发表于 2024-12-2 09:12
内容好多。。。。9.23时出现嗜麦芽窄食单胞菌的时候就应该把美罗培南停掉了，长时间使用光谱抗菌药物导致胃 ...
老师，期间用了复方嗜酸乳杆菌片、乐馚益生菌改善胃肠道菌群，患者10-05开始留置尿管，10-05留尿常规和尿培养都是正常的。我想问的是这次感染性休克，是不是也可能是肺部感染（11-13肺炎克雷伯菌）造成的感染指标升高？ 快乐每一天1920 发表于 2024-12-2 09:43
主诉:反复胸闷胸痛5年，再发2天，入院时的胸闷是心源性的还是因为肺部感染造成的？第一诊断应该是稳定性心 ...
入院前一周咳嗽咳痰加重，入院前一天体温38度，心绞痛入院同时有肺部感染，肠道菌群一直在调整 吴晓梅 发表于 2024-12-2 20:18
1、入院后一直未查肺部CT，所以不能确定社区获得性肺炎有没有好转或者治愈。
痰培养不是诊断肺部感染的依据 ...
感谢老师指导。 月恒8565 发表于 2024-12-2 10:14
老师，期间用了复方嗜酸乳杆菌片、乐馚益生菌改善胃肠道菌群，患者10-05开始留置尿管，10-05留尿常规和尿 ...
不能判断导致感染加重的致病菌为哪一种，都有可能吧。个人觉得常见的致病菌大肠和肺克可能性较高 吴晓梅 发表于 2024-12-2 20:18
1、入院后一直未查肺部CT，所以不能确定社区获得性肺炎有没有好转或者治愈。
痰培养不是诊断肺部感染的依据 ...
赞同吴老师的观点{:1_14:} 本帖最后由 缭绕 于 2024-12-4 10:53 编辑
谢谢您提供的病例。楼上各位老师的解答让我看到我们院感人的实力！
我觉得这个病人是不是抗菌药物相关性腹泻？关于难辨梭状杆菌感染的诊断，可以看一下这个指南，贵院的检测方式检出率是否高？
其次，从病程上看，诊断尿路感染是成立的。
其三，这个病例也说明，如何调节肠道菌群？减少侵入性操作后的感染。比如这是一个男性病人，又有长期的腹泻，再留置导尿的话，很容易发生尿道的污染，所以检出尿屎肠球菌也是可能的，建议这样的病人采用假性导尿的方式。
缭绕 发表于 2024-12-4 10:51
谢谢您提供的病例。楼上各位老师的解答让我看到我们院感人的实力！
我觉得这个病人是不是抗菌药物相关性腹 ...
感谢老师的分享 缭绕 发表于 2024-12-4 10:51
谢谢您提供的病例。楼上各位老师的解答让我看到我们院感人的实力！
我觉得这个病人是不是抗菌药物相关性腹 ...
老师，关于艰难梭菌检出的情况，23年我也做过2022年1月-2023年10月的数据统计，全院送检40例(阳性10例），今年最近的1个病例是9月检出的，年初我们也对病房环境做过随机采样，未检出相关菌。假性导尿方式以后遇到类似病人可以建议临床使用，感谢老师指导。
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