SIFIC论坛感控优秀回帖专辑--一问一答第四期（10月刊）
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-11-21 11:54 编辑SIFIC论坛感控优秀回帖专辑--一问一答第四期（10月刊）整理：吴晓梅审核：张波
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感控优秀回帖专辑：一问一答第四期（10月刊）一、关于围手术期血糖问题问：围手术期血糖控制在什么范围？6.1-8.0？空腹？答：《中国手术部位感染预防指南》中对围手术期血糖控制的推荐意见11：无论是否患有糖尿病，都应控制患者围手术期血糖，血糖控制的目标可设定为6.1～8.3 mmol/L。《围术期血糖管理专家共识(2020版)》推荐围术期血糖控制在7.8 mmol／L～10.0 mmol／L，不建议控制过严；正常饮食的患者控制餐前血糖≤7.8 mmol／L，餐后血糖≤10.0mmol／L。
中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》
围手术期糖尿病管理：应根据患者的个体化情况来制定血糖控制目标。对多数住院围手术期糖尿病患者推荐的血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L，对少数患者如低血糖风险低、拟行心脏手术者及其他精细手术者可建议更为严格的血糖控制目标6.1～7.8 mmol/L。而对于存在严重合并症或低血糖风险高的患者，可将血糖控制目标放宽到10.0～13.9 mmol/L。中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖6.1～7.8 mmol/L，随机血糖7.8～10.0 mmol/L。
国际标准2019年美国糖尿病协会提出可接受的围手术期血糖范围为4.4～10.0 mmol／L。但结合众多文献资料，围术期目标血糖范围控制在7.8～10 mmol／L较为被大众接受且具有最佳临床效果。同时，国际指南还补充指出血糖的最低目标范围可划定在4.4～8 mmol／L。小编语：高血糖已明确是手术部位感染的危险因素，因此，围手术期应采取安全、有效的血糖控制办法，降低SSI风险，但避免过于“严格”的血糖控制而造成的低血糖进而造成其他危害。二、关于血液净化中心中超纯透析液的问题问：请问各位老师血液净化中心中超纯透析液跟置换液是一个概念吗？细菌培养的方式是一样的吗？标准值是不是一样的？答：超纯透析液与置换液的两者是有区别的。
超纯透析液和置换液并不是一个概念。它们在成分、用途、以及使用场景等方面存在显著的不同。
1、成分差异
透析液：透析液的主要成分包括葡萄糖、氯化钠、碳酸氢盐、磷酸盐等，这些成分旨在维持人体正常的水、电解质平衡。
置换液：置换液的主要成分则包括白蛋白或低分子右旋糖酐，其渗透压较高，可起到稀释血液的作用。
2、用途差异
透析液：透析液主要用于慢性肾功能衰竭、尿毒症等疾病的辅助治疗，通过血液透析机的作用，将患者的血液引出体外，在透析器中与透析液进行交换，以清除体内多余的代谢产物和毒素。
置换液：置换液主要用于急性肾功能衰竭、高钾血症等情况下的替代疗法，可以通过静脉注射的方式给药，将体内的水分和电解质等物质排出体外，从而达到降低血容量的效果2。
3、使用场景差异
透析液：透析液适用于普通透析，即临床上所说的HD（血液透析）患者。
置换液：置换液主要用于床边连续性血液透析的患者或者血液滤过的患者。
超纯透析液和置换液在成分、用途和使用场景上有明显区别。透析液主要用于血液透析，帮助清除体内的代谢废物和毒素；而置换液则主要用于血液滤过和其他特定情况，帮助调整血容量和电解质平衡。因此，它们并不是同一个概念。小编语：超纯透析液跟置换液的标准是不一样的。置换液必须无菌、无致热原（细菌数＜1×10-6CFU/ml）；超纯透析液细菌数量＜ 0.1CFU/m。三、关于重点科室的问题问：请问各位老师，医院的重点科室都包括哪些，有什么标准么？呼吸内科、感染科、微生物室、检验科、急诊科都属于重点科室吗？答：国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知
国卫办医函〔2019〕480号
三、突出工作重点，做好重点科室感控工作
对感染性疾病病例较多，易发生人间传播，特别是易发生医源性感染的科室，要重点关注并加强管理。尤其要针对新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门和科室的特点，制订并落实具体防控措施。重点科室要指定专人负责本科室感控工作，明确其岗位责任，统一接受感控管理部门业务指导，确保各项防控措施落实到位。
《医院空气净化管理规范》
8.1监测部门
医院应对感染高风险部门如手术部(室)、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心(室)、烧伤病房的空气净化与消毒质量进行监测。
《医疗机构消毒技术规范》
13.1.3感染高风险的部门其地面和物体表面的清洁与消毒 感染高风险的部门如手术部（室）、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感性染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。小编语：非重点科室也有重点人群和重点环节，重点人群和重点环节同样需要关注。四、关于切口感染与切口愈合的问题问：请教老师们，切口乙级愈合与切口感染如何区别？乙级愈合一定是切口感染吗？答：丙级愈合肯定是感染，乙级愈合不一定是感染。
《住院病案首页部分项目填写说明》甲级愈合：切口愈合良好乙级愈合：切口愈合欠佳丙级愈合：切口化脓其他：出院时切口愈合情况不确定住院病案首页上的切口愈合情况是出院时的情况，住院过程中发生了切口感染，经过治疗，出院时切口感染已经治愈就填甲级切口愈合，愈合欠佳的填乙级愈合，只有出院时切口仍化脓的才填丙级愈合。所以乙级愈合有2种情况：①曾经发生过切口感染；②没有发生过切口感染，比如切口脂肪液化影响切口的愈合。院感科要抓取的是过程数据，所以不能抓取病案首页上的数据，只要住院过程中发生过切口感染或者出院后发生切口感染的都属于医院感染。院感科统计的切口感染例数大于病案首页上的例数。小编语：不能根据切口愈合情况判断切口感染，因为病案首页上的切口愈合情况是出院时的情况。五、关于泌尿科手术切口分类问题问：泌尿科经尿道膀胱镜等离子电切术或前列腺电切术属于二类切口吗？还是手术切口是“无”？碎石取出属于几类切口？还有为什么输尿管支架置入属于手术，取出不属于手术？腹腔镜检查属于手术，膀胱镜和宫腔镜检查不属于手术，为什么？那我们调查所有切口感染，没有切口的手术不需要列入所有手术例数内吗？答：1.经尿道膀胱镜等离子电切术或前列腺电切术属于二类切口。2.碎石属于治疗性操作。3.经尿道输尿管支架置入术与取出术都属于治疗性操作。依据《手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）》4.膀胱镜和宫腔镜检查属于诊断性操作，不属于手术。腹腔镜检查属于手术，因为有切口。
5.《“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动（“感术”行动）实施方案》腔镜手术切口按原手术切口类别归类。
手术需满足以下两个条件之一：
（1）有切口；
（2）进行组织、器官切除（含部分切除）。
说明：内科诊断或治疗性操作和实验室检查操作，如活检、穿刺、植入血管支架、介入等不计入手术范围。小编语：无切口就不存在手术部位感染，分子不存在分母就不用抓取，分子分母要统一。六、关于碘酊与碘伏区别
问：碘酊与碘伏都能杀死芽孢吗，手术区皮肤消毒现在一般都用碘伏了，能到无菌吗?答：碘酊是高水平消毒剂,可以杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。所以碘酊可以杀灭绝大多数细菌芽孢。
碘伏是中水平消毒剂，可以杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。
所以碘伏不能杀灭细菌芽孢。
手术区皮肤消毒没有要求无菌，用任何的皮肤消毒剂都做不到无菌。《医疗机构消毒技术规范》
12.1.2手术切口部位的皮肤消毒
12.1.2.2消毒方法
12.1.2.2.1使用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭２遍，作用≥２min。
12.1.2.2.2使用碘酊原液直接涂擦皮肤表面，等稍干后再用70%～80%乙醇（体积分数）脱碘。
12.1.2.2.3使用有效含量≥２g／L氯己定－乙醇（70%，体积分数）溶液局部擦拭２～３遍，作用时间遵循产品的使用说明。
小编语：碘伏是《医疗机构消毒技术规范》规定的手术切口部位的皮肤消毒剂，既然规范规定了，那肯定是有循证医学证据的，按照规范执行就可以了。七、关于感术行动方案落地的问题问：二级刚合格医院无任何辅助信息监测系统，将如何实施开展感术行动方案落地？答：根据卫健委的感术行动方案结合自己医院的实际情况制定自己医院的感术行动方案，明确各部门职责。没有信息系统就人工统计数据，我们有信息系统，很多数据也是人工统计的。因为没有一个系统的数据会百分百正确：一是信息系统本身的问题；二是临床医生的问题，有些医生手术切口填不正确，导致整个医院的数据不正确，所以很多数据都要人工复核的。
取得临床的支持，拟定好方案，操作流程，记录表单，让临床帮你填写一些表单，定期去收集，有的数据可以与临床科室共享，比如手术内容，手术量。
院感科的工作：
1.首先召集各相关职能科室（都是院感委员会成员，可以和院感委员会一起召开），解读75号文件，商讨决定符合自己医院的感术行动方案，行动方案形成后提交医院办公室，由医院以红头文件下发。（行动方案论坛上很多老师发过了，您可以参考）
2.开展培训与考核（院感科、护理部、药学部都应该有相应的培训）。
3.统计数据
院感科负责：手术部位感染率、I 类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率。
护理部负责：术前皮肤准备合格率。
药学部负责：预防性使用抗菌药物术前 0.5~1 小时给药率、I类切口手术预防性用药 24 小时内抗菌药物停药率。
4.每季度负责汇总、分析、反馈。
5.每季度召开联席会议。小编语：独木不成林，感术行动方案要落地必须建立多部门协作机制。各职能科室分工明确，各司其职。八、关于乙肝暴露后预防用药问题问：乙肝暴露者暴露之前无乙肝抗体，乙肝高效免疫球蛋白400单位分两次注射，暴露当天注射一次乙肝高效免疫球蛋白和第一针乙肝疫苗后大约三个月验的抗体定量208，请问后面两针疫苗还有必要打吗？答：注射乙肝免疫球蛋白是被动免疫，注射的是抗体，所以注射后立即检测抗体就是阳性，但维持时间很短。暴露之前无乙肝抗体的，在注射乙肝免疫球蛋白的同时必须全程接种乙肝疫苗。《血源性病原体职业接触防护导则》7.5 采取接触后预防措施。7.5.1 乙型肝炎病毒接触后预防措施与接种疫苗的状态紧密相关：7.5.1.1未接种疫苗者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；7.5.1.2 以前接种过疫苗，已知有反应者，无需处理；7.5.1.3 以前接种过疫苗，已知没有反应者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；7.5.1.4 抗体反应未知者进行抗原抗体检测，如检测结果不充分，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施。7.6 接触后的随访与咨询7.6.2 乙型肝炎病毒接触对接种乙型肝炎疫苗的接触者开展跟踪检测：7.6.2.1 在最后一剂疫苗接种1个月～2个月之后进行病毒抗体追踪检测；7.6.2.2 如果3个月～4个月前注射过乙肝免疫球蛋白，则抗原抗体反应不能确定为接种疫苗后产生的免疫反应。小编语：注射乙肝免疫球蛋白产生的抗体不能确定为接种疫苗后产生的免疫反应，所以必须全程接种乙肝疫苗。九、关于鲍曼不动杆菌问题问：鲍曼不动杆菌属于条件致病菌。该菌具有强大的生命力，广泛存在于大自然中，包括水、土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道等部位。而目前抗菌药物使用广泛。假如病人入院时有感染，入院时标本培养不出细菌，入院5-10天送检标本培养出鲍曼不动杆菌，则这个是否属于院内感染？单个看，按14天原则，不判为院内感染，若几例病人虽然在入院时有感染，但同时在这个时间段（入院5-10天左右）培养出鲍曼不动杆菌，则属不属于暴发？答：不能单凭检出的细菌判断是否感染是否暴发。
非无菌部位检出：污染、定植、感染
无菌部位检出：污染、感染
检出一个细菌首先要判断是否感染——确定是感染的再判断是社区感染还是医院感染——确定是医院感染的再判断是否医院感染暴发？
根据细菌（病原体来源、分离方法、涂片结果及细菌特点）、患者临床症状与体征、感染部位（不同部位标本培养出的细菌意义不一）、其他实验室检查（血常规、尿常规、CRP、PCT、影像、病理切片等）及高危因素进行综合判断。file:///C:/Users/%E7%8E%8B%E7%8E%89%E5%85%B0/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg小编语：医院感染的判定依据临床表现最关键。判定病原体时应排除污染菌和定植菌。十、关于手术切口分类问题问：为啥现患率调查中手术切口的分类与病案首页中的分类不一致？病案首页分0-3类，现患率调查分1-4类。答：不是现患率调查和病案首页中的分类不一致，是院感上的分类就是和病案首页中的分类不一致的。
2015年《抗菌药物临床应用指导原则》、2010年《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》都是分4类。2015年《抗菌药物临床应用指导原则》表1-1 手术切口类别
切口类别定义
Ⅰ类切口（清洁手术）
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官
Ⅱ类切口（清洁－污染手术）
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
Ⅲ类切口（污染手术）
造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者
Ⅳ类切口（污秽－感染手术）
有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术
注：1.本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，其Ⅰ类与本指导原则中Ⅰ类同，Ⅱ类相当于本指导原则中Ⅱ、Ⅲ类，Ⅲ类相当于本指导原则中Ⅳ类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。2.病案首页 0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作。2010年《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》外科手术切口的分类根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。（一）清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（二）清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。（三）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。（四）感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。小编语：院感方面的统计按照4类分。十一、关于丙肝抗体阳性，RNA阴性患者血液透析分区问题问：我们血透室接收一名患者，丙肝抗体阳性，RNA阴性，这种病人应该放在阳性区还是阴性区？答：丙肝抗体阳性，RNA阴性，放阴性区。
《血液净化标准操作规程2021 版》
满足下列条件之一的患者，应在隔离透析治疗室/区进行血液透析：
2）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）：HCV-RNA（+）。建议有条件的单位检测HCV抗原，有助于减少HCV感染窗口期的漏诊，HCV抗原（+）应隔离。
《丙型肝炎防治指南（2022年版）》
HCV血清学检测
对于抗-HCV阳性者，应进一步检测HCV RNA，以确定是否为现症感染。一些自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性，因此，HCV RNA检测有助于确诊这些患者是否存在HCV感染。WS213—2018《丙型肝炎诊断》表A.1 丙型肝炎病毒实验室检测结果的临床意义
抗-HCVHCV RNA临床意义
阳性阳性HCV现症感染
阳性阴性提示既往感染，或治疗后HCV清除
阴性阳性急性HCV感染早期，或各种原因导致的免疫功能低下的HCV感染者
阴性阴性未感染HCV
HCV核心抗原的窗口期很短，只有12-15天，比HCV抗体的窗口期明显提前，可以早期发现，但随着治疗和病程发展，HCV核心抗原后期会转阴，但HCV抗体会一直阳性，所以两个指标的临床意义不同。小编语：《血液净化标准操作规程2021 版》规定的很明确，遵照执行就可以了。十二、关于手卫生监测问题问：如何提高手卫生依从率，在县级单位该如何调查、培训？答：明年开展PDCA项目《提高手卫生依从性和正确性》。
1.开展全院各层各类人员的手卫生培训:
①院感科负责全院所有员工；
②各科室负责新进职工、规培生、实习生、进修生；
③护理部、医务科、后勤科也要在培训中有手卫生的相关培训。
2.利用世界手卫生日、感控周等进行宣传活动。（论坛上有很多活动方案可以借鉴）
3.通过微信群、钉钉群、电脑屏保、中层干部例会等途径进行手卫生培训、反馈。
4.对全院职工(包括外包公司员工)进行手卫生正确性考核。
5.调查：
①各科室院感质控员每周（或者每月）进行手卫生依从性和正确性的自查，每季度（或者每月）对手卫生调查数据进行统计、分析、反馈和整改，并有记录。
②院感科每月对全院手卫生依从性和正确性进行调查。每季度对全院手卫生调查数据进行统计、分析、反馈和整改。检查存在的问题通过中层干部例会、医院感染管理委员会会议、质控员会议等途径反馈给各科室进行整改，每季度汇总后形成《医院感染通讯》，并在《医疗质量考评结果分析与持续改进》及《医院质量与安全报告》上通报，与绩效考核和奖惩制度挂钩。
③护理部、医务科、后勤科质控检查中也应该有手卫生依从性和正确性的调查。小编语：2019年《医务人员手卫生规范》将手卫生纳入医疗质量考核，提高医务人员手卫生的依从性。所以需要培训和绩效考核双管齐下。十三、关于抽血窗口戴手套操作问题问：抽血窗口工作人员操作时只佩戴橡胶手套，期间未做手卫生，不同患者之间也未更换手套或进行手卫生，这种可以吗？院感科应如何督导反馈？答：戴手套操作是符合规定的，但不做手卫生、长期不更换手套是不符合规定的。院感科每月有手卫生依从性与正确性的督查，每季度的质控检查也有手卫生的相关内容。可以在这两方面的内容中反馈，并附上WS/T 661—2020《 静脉血液标本采集指南》的相关规定。
WS/T 661—2020《 静脉血液标本采集指南》
5.2 个人防护
开始采血前佩戴医用帽子、口罩与手套。宜在完成每一位患者血液标本采集后更换新的手套；如条件不允许，至少在完成每一位患者血液标本采集后使用速干手消毒剂进行消毒；如采血过程中手套沾染血液或破损，应及时更换。如采血对象为多重耐药菌感染、呼吸道传染病、血源性传染病且有血液、体液喷溅风险的患者，按照WS/T 311及GBZ/T 213进行个人防护。
（手套如果无污染的，一般是10个换一付手套，这个是大部分专家认可的）小编语：抽血窗口工作人员的手卫生如果没有正确执行，很容易引起医疗纠纷，需要整改。
往期链接：
1、SIFIC论坛感控优秀回帖专辑：一问一答第一期（7月号）https://bbs.sific.com.cn/forum.p ... 77763&fromuid=15116(出处: 上海国际医院感染控制论坛)；
2、SIFIC论坛感控优秀回帖专辑--一问一答第二期（8月刊）https://bbs.sific.com.cn/forum.p ... 78558&fromuid=15116(出处: 上海国际医院感染控制论坛)；
3、SIFIC论坛感控优秀回帖专辑--一问一答第三期（9月刊）https://bbs.sific.com.cn/forum.p ... 79193&fromuid=15116(出处: 上海国际医院感染控制论坛)；
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