一例甲型H1N1流感危重症患者救治经验分享！【信息实时更新中】
昨天晚上19：00，在我刚回家吃饭后，本来计划到小区陪女儿打兵兵球的。突然接到感染科主任电话，科室刚刚接诊一患者，怀疑可能是甲型H1N1流感患者，患者情况不妙，请立即组织会诊。接到电话后，第一时间赶到医院，了解情况后，及时向业务院长作了汇报，请示组织院甲型H1N1流感专家组会诊，得到同意后，及时通知相关专家，10分钟后，急会诊。
专家组考虑认为：依据卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》，结合患者曾于1月2日~3日接触过发热病人，接触后三天发热；体型肥胖，有高血压、高血脂、高血糖基础性疾病，属于甲型H1N1流感高危人群；发热三天，经抗生素治疗无效，应高度怀疑甲型H1N1流感。同时，根据《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》，一旦确诊为甲型H1N1流感，结合患者咯血痰、ARDS症状明确等情况，即可确定为危重型。
救治方案：
1、不用等待病毒核酸检测结果，即刻给予神经氨酸酶抑制剂治疗。具体剂量按照危重或重症病例标准，奥司他韦 150mg b.i.d。
2、尽快考虑气管插管，给予呼吸机支持；药物方面考虑：甲泼龙80mg qd。
3、根据病人病情，及时给予心电监护，同时通过药物给予心肌保护。
4、在积极救治的同时，及时向疾控中心汇报，请疾控采集咽拭子，作甲型H1N1流感病毒核酸确诊检测。
专家组讨论后，我院将专家会诊意见及时向市卫生局进行了汇报，同时请市疾控中心采集了咽拭子急检甲型H1N1流感病毒核酸。
12日凌晨2：40分，经市疾控中心检测该标本甲型H1N1流感病毒核酸阳性。
我作为突发事件的组织者，又一次感受了病毒的厉害；同时，为了准确及时向上级和院领导汇报情况，又忙碌了一夜，又经历了一个不眠之夜，加班完成汇报材料（主要是有点睡不着哈！）。这是我院作为市重症定点收治医院收治的患者中，病情最为严重的一例啊。
但愿能像前次救治我市手足口病极危重症病例那样成功救治！
我也想如果能再次成功救治，我会及时将救治中的心得体会，上挂与各位分享！ :handshake高效啊，辛苦啦！
宝贵的经验，期待分享 一晚上，病人很是烦躁，稍微清醒即出现人机对抗，因此使用了大量的镇静剂。在镇静剂的作用下，患者目前平静。情况变化快，密切观察中！ 您辛苦啦!病人都能遇见您这样的好医务工作者真是喜从天降，看一看前二天的报道（车祸者被冰冻），我们为失去人性医务人员而悲哀。 您辛苦啦!病人都能遇见您这样的好医务工作者真是喜从天降，看一看前二天的报道（车祸者被冰冻），我们为失去 ...
腊梅 发表于 2010-1-12 08:48 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
失去人性的说法可能有失偏颇。因为具体的个中情由，还是有待分析。 入院后相关调查：
进行流行病学调查知：患者10天前到**、**出差1周（2009年12月28日~2010年1月3日），1月2日~3日间有发热病人接触史，无病死家禽接触史(除外禽流感)。
既往史：10+年前曾患“支气管哮喘”治愈；有“高血压、高血脂、糖尿病”多年。
查体：T：38.6℃，P129次/分，R53次/分，BP175/95mmHg；肥胖体型，急性危重病容，面色潮红；神志清楚，说话不连贯；呼吸急促，端坐位；皮肤潮湿，未见瘀点，浅表淋巴结未扪及肿大；双肺呼吸动度对等，右下肺叩浊音，双肺闻及大量干、湿啰音；心界无扩大，节律齐；未闻及病理性杂音，腹平坦，全腹软，无压痛、反跳痛；肝脾肋下未扪及肿大；移动性浊音阴性；双下肢无水肿；神经系统未见异常。
急查血常规WBC7.6×109/L，N0.818；血气分析PH7.52 PCO24.9KPa，PO25.7KPa，HCO330.2mmol/L，BE6.8 mmol/L，SPO284%，心肌酶谱CK13390U/L，CK-MB293U/L。胸片示：右肺及左下肺广泛炎变。 专家组经过认真分析该病人的体征以及查体情况结合流行病学资料，考虑入院诊断为：1、甲型H1N1流感并重症肺炎；2、ARDS；3、心肌炎？1月12日上午8：00患者T37.8℃，R20次/分，P110次/分，BP126/77mmHg，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿啰音，心界无扩大，心率齐，未闻及杂音，余检查未见异常。经奥司他韦抗病毒、气管插管、呼吸机辅助呼吸等对症治疗后，患者当前情况好转，但仍危重，正在进一步治疗中。9：30再次到感染科了解病情,同时已及时请省人民医院专家会诊。 梅管辛苦了，几乎一夜未眠吧，要注意身体哦。 我在这个病人身上，深刻体会到了流行病学调查的重要性。这点真的是又一收获！
因为在前一个医院治疗了4天，居然没有问这些问题，导致病人病情加重。 梅管的经验介绍中主要介绍的是流行病学调查,我想应该还有不少经验没介绍呢,如:消毒、隔离、防护、体位、医疗废物管理、手卫生等，对不对呀？ 我对参与这些事件的组织、会诊，非常热衷，我始终认为参与会诊，对我自己相关能力的提高具有非常大的作用。
参与会诊，我会认真分析、整理相关信息，再与我所收集的相关资料进行有针对性的对比，从中找到异同，从而促使自己尽快提高。
为了更好的分析这个病例，我及时整理了相关资料下发专家组。获得各位专家的赞许！这里将我省卫生厅培训的几个好的资料（关于重症救治的）上挂于此，希望大家喜欢。同时，请有这方面兴趣和认识的朋友，提出你的好的建议。我们共同提高，如何？ 谢谢一枝梅老师！上面贴子中我的用词是不妥，以后一定注意。 梅管的敬业精神很值得我们学习哈。 经过积极治疗，患者今天的情况如下：
病情平稳，查体：T37.4℃，P84次/分，BP103/66mmHg，患者神志清楚，能简单回答问题，精神欠佳，机械通气，20次/分。双肺呼吸音粗，可闻及较多干湿鸣音，心律齐，未闻及杂音。腹部平软无压痛，双下肢无水肿。其余检查未见异常。辅助检查结果：心肌酶谱CK420u/L，CK-MB224u/L；血气分析PH7.53，PCO251KPa，P O29.3 KPa，BE8.5mmol/L，SPO296%，Glu9.2 mmol/L；血脂2.53 mmol/L；肝功ALT66U/L，AST190U/L，GGT62U/L；血沉27 mmol/L；出凝血时间、肾功、电解质正常。复查胸片：双肺广泛性片状模糊影，考虑双肺广泛炎变，心胸比率 0.59，双侧肋膈角变钝，疑双侧胸腔有积液（今天计划安排彩超检查）。
【尽管患者还未能脱离危险，但是我们已经看到了胜利的曙光。至少可以肯定，目前我们采取的所有措施均是正确有效的！】 昨天下午专家组组织会诊，会诊意见：
1、医院的诊断正确；
2、处置准确、及时。
3、无特殊治疗，可以继续目前治疗方案。
3、在原治疗方案基础上，应注意纠正患者的高凝状态，查出凝血时间，给予低分子肝素钠0.4ml iv q12h（预防性使用），密切观察患者病情变化，防止继发性出血。
4、慎用激素。目前所使用甲泼尼龙琥珀酸钠80mg ivgtt qd为小剂量，可使用3-5天，最多不超过7天。
5、营养支持需要及时跟上，但要注意不可过度支持。甲流重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg•day）【请营养医师介入指导！】
6、高血糖可用胰岛素强化治疗。
7、保持水电解质平衡。
8、使用奥司他韦5天后可再次对患者进行甲型H1N1流感核酸检测，如为阴性，可停用奥司他韦。
患者目前起病已5天，是疾病高峰期，如果治疗及时，病情会逐渐好转，定期复查胸片、血气分析、心肌酶谱。 血气分析PH7.53，PCO251KPa，PO29.3 KPa，BE8.5mmol/L，SPO296%。
PCO251KPa 是否为5.1KPa？ 患者今日病情平稳，查体：T37℃，P80次/分，BP119/85mmHg，SPO296%，患者呼之能应，意识清楚，呼吸平稳，气管插管通畅，未见明显血性分泌物。球结膜轻度水肿，双肺呼吸音粗，可闻及少量干、湿鸣音，心律齐，未闻及杂音。腹部柔软无压痛，双下肢无水肿。复查结果：血常规WBC7.7×109/L，N0.755；心肌酶谱CK1101U/L，CK-MB34U/L，AST73 U/L，LDH412 U/L；血气分析PH7.49，PCO24.9KPa，PO210.7 KPa，BE4.7mmol/L，；电解质K4.3mmol/L，Na140.9 mmol/L。胸片：双肺广泛斑片状模糊影，考虑双肺广泛炎变，与1月13日胸片比较，部分病灶好转，部分病灶加重，双侧肋膈角变钝，疑双侧胸腔积液；痰培养未分离出致病菌。
患者病情危重，且胸片提示病灶扩大。院长指示：目前患者病情在高峰期，加之基础疾病，恢复缓慢，建议组织专家组会诊分析、处理。卫生局*局长也非常关心该患者，多次电话咨询患者病情情况。我院于1月14日16：20，再次向省厅***主任电话请会诊，*主任认为：该患者胸片提示炎变范围增多，可能合并G+菌感染，停用原来抗生素，改用头孢哌酮-舒巴坦及丁胺卡那治疗。
1月14日17：00-19：00*院长组织第二次全院专家组会诊，参加人员：*院长、呼吸内科主任、药剂科临床药师、感染科主任、副主任医师***、主治医师)))及主管医师)))，会诊意见如下：
1、根据患者体征、症状、各项指标提示疾病有好转，前期治疗有效。但胸片提示病分病灶好转，部分加重；
2、目前考虑患者为病毒性合并细菌性肺炎；
3、停用头孢米诺+加替沙星，改用亚胺培南+万古霉素抗感染治疗【考虑政治原因，先重锤打击，控制感染！】，3-5天后停药，加强吸痰，用液体石蜡润滑鼻腔。输血浆支持治疗。防止呼吸机相关肺炎及院内感染的发生，防止基础疾病加重。激素使用7天后停用，其余治疗不变。
于1月15日9：00停用原来抗生素，改为亚胺培南+万古霉素抗感染治疗，查血型，交叉合血，激素、肝素、镇静剂维持治疗。监测血小板、肝功、出凝血时间，复查胸片等辅助检查，密切观察病情变化。 患者今日病情平稳，查体：T37℃，P82次/分，BP116/80mmHg，SPO296%，患者意识清楚，呼吸平稳，气管插管通畅，未见明显血性分泌物。双肺呼吸音粗，可闻及少量干、湿鸣音，心律齐，未闻及杂音。腹部柔软无压痛，双下肢无水肿。复查结果：心肌酶谱CK462U/L，CK-MB19U/L；血气分析PH7.45，PCO212.7KPa，PO25.6 KPa，BE4.7mmol/L；电解质K4.08mmol/L，Na137.3 mmol/L。胸片：双肺广泛斑片状模糊影，考虑双肺广泛炎变，与1月14日胸片比较，部分病灶好转，部分病灶加重，双侧肋膈角变钝，疑双侧胸腔积液。患者一般情况稳定，各项指标逐渐恢复正常，继续原治疗方案，加强护理，密切观察病情变化。 回复 17# 一枝梅
你的敬业精神值得我们学习，你把自己的体会告诉大家很可贵，谢谢你！要保重身体！ 患者1月17日
病情平稳，查体：T36.8℃，P70次/分，BP119/76mmHg，SPO297%，患者意识清楚，能配合医务人员做检查及治疗。呼吸平稳，气管插管通畅，分泌物较前有所减少，以白色泡沫为主，无血性分泌物。全身皮肤无瘀斑瘀点，双肺呼吸动度对等，未闻及明显干、湿鸣音，心律齐，未闻及杂音。腹部柔软无压痛，双下肢无水肿。24小时尿量2700ml。复查结果：心肌酶谱CK255U/L，CK-MB15U/L，LDH333U/L，AST84U/L；肾功正常；血气分析PH7.48，PCO25.1KPa，PO211.3 KPa，BE4.6mmol/L，电解质K3.96mmol/L，Na134.4 mmol/L。
患者病情逐渐好转，继续原治疗方案，复查胸片，加强护理，密切观察病情变化。 梅管：从我们院感科的角度，我们很想你顺道介绍介绍其消毒隔离防护方面的经验哦，我们医院这种会诊主要由医务科来组织。
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