【感染科普笔记2024-10-10】王玉兰 | 中心静脉导管每日评估尽早拔管不仅仅是时间问题
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-10-10 09:54 编辑作者：王玉兰
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随着医学诊疗技术的不断发展，各种血管导管技术广泛应用于临床，对重症患者进行静脉营养支持、化疗、血液透析、血流动力学监测等诊疗救治具有重要意义。但血管导管在为患者提供治疗同时，也增加了导管相关感染、机械损伤、血栓形成等并发症，给患者健康与生命带来严重威胁。中央导管相关血流感染防控集束化核心措施之一，每天评估尽早拔除非常重要。
01相关规范指南、文献等要求
（一）《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》（国卫办医函〔2021〕136号）中，置管后预防措施：
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应当每天观察患者导管穿刺点及全身有无感染征象。当患者穿刺部位出现局部炎症表现，或全身感染表现的，怀疑发生血管导管相关感染时，建议综合评估决定是否需要拔管。如怀疑发生中心静脉导管相关血流感染，拔管时建议进行导管尖端培养、经导管取血培养及经对侧静脉穿刺取血培养。
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紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在2天内尽快拔除导管，病情需要时更换穿刺部位重新置管。
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医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
（二）美国SHEA/IDSA《中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014年版）》：撤去不必要的导管（证据等级：II）。
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每天多次评估持续血管内通路的必要性。撤去非必需的导管。
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在中心静脉导管使用后，要常规审核，以确定是否撤去。简单的和多方面的干预措施都可以有效地减少不必要的CVC使用。
（三）在美国SHEA/IDSA/APIC《急症医院感染预防策略实践建议纲要（2022年）》，预防中央导管相关血流感染的策略（CLABSIs）：插管后：移除不必要的导管。（证据质量：中等）
（四）美国输液护理协会（INS）《静脉治疗实践指南》（2016年版），关于更换及拔除导管的标准：
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通过日常评估是否需要继续留置外周静脉导管及非隧道式的中心静脉导管；血管通路装置是否拔除，取决于是否有不能解决的并发症或是否需要继续输液治疗或护理；因为理想的留置时间尚未确定，不能仅仅通过留置时间决定是否拔除导管。
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没有必要常规更换使用正常且无局部或全身并发症的中心导管。更换中心静脉通路之前，应首先对患者的风险利益进行评估，特别关注高危人群，如新生儿和婴儿、烧伤或移植患者、感染或疑似感染的患者。
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在判断是否拔除中心静脉导管之前，需要评估血管通路装置并发症的症状和体征，包括：①颈、胸或上腹部的疼痛或（和）触痛；②置入部位或周围皮肤颜色变化如发红或发白；③置入部位或周围皮肤温度变化；④水肿；⑤异常的呼吸和神经系统病变；⑥穿刺部位有渗出液或脓液；⑦导管功能障碍，如阻塞或移位；⑧导管功能的变化与手臂位置变化有关。
（五）美国CDC《血管相关性感染预防指南》（2011版）：也建议尽早拔除不再使用的中心静脉导管（IA）；未在严格无菌条件下置入的导管建议48小时内拔除（IB）；
02为什么要每日评估尽早拔管？
中心静脉导管是一种放置在人体大静脉中的管路，中心静脉导管置入破坏了人体的皮肤血管屏障，增加了病原体侵入血流的通路，留置时间越长，感染风险越大，关于导管的安全留置时间，国内外一直没有统一的标准。
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留置时间越长会增加发生导管相关感染的可能。研究显示中心静脉导管留置时间以不超过7天为宜，因为细菌沿导管表面向体内迁移并完全生长起来需要7天的时间，7天内细菌还没有繁殖到一定数量，少量细菌进入血液后被免疫系统或抗菌药物消灭，7天后细菌开始大量生长繁殖，到一定的数量时会释放入血引起菌血症及临床症状。
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中心静脉导管作为血管内异物，长期留置在血管中，留置时间越长，血管损伤程度越重，血小板易于聚集在受损的血管内膜上，形成小血栓，诱发静脉血管炎性反应。
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长期留置中心静脉导管可能会引起患者局部不适，如肢体肿胀、疼痛、活动受限等。留置导管影响患者的日常活动和生活质量。
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医护人员每日观察、定期维护，增加成本及工作量。
因此，每天记录置管时间，需要对保留导管每日评估，尽早拔除无需留置的导管。
03下列情况需要及时评估是否拔除中心静脉导管
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当患者出现中心静脉导管置管处感染等症状时，怀疑发生血管导管相关感染时，需要及时评估后决定是否拔管。
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如果患者出现血流感染、血栓形成或其他严重的与导管相关的并发症，如致死性肺栓塞，应考虑及时拔管。
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如果导管有留置必要，但引起的问题无法通过适当治疗得到解决，或者有其他更好的治疗方案，则可能需要拔管。
《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》、美国医疗保健改进研究所（IHI）、美国CDC、美国INS及循证实践均将“尽早拔除不必要的导管”作为降低CLABSI的临床实践标准。因此，我们需要每天评估、尽早拔管，同时感控部门、医务部、护理部也应该加强监督检查，临床科室也需要把相关内容作为科室质量进行督导检查，提高中央导管相关血流感染防控集束化核心措施之每天评估尽早拔管的依从性。
04中心静脉导管拔除实际执行情况如何，存在哪些问题？
在上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）上，对中心静脉导管的拔管执行情况进行调查与探讨，也与部分医生进行了沟通，执行情况汇总如下。
（一）AICU医生回复
[*]一般患者病情稳定，不需要继续留置，且外周静脉通畅可以考虑早拔管；
[*]对于病情不稳定患者，继续留置，每天评估；加强深静脉护理，预防感染和血栓。
[*]患者病情重，如昏迷等，恢复时间长，外周血管又不好，需要继续治疗者，建议更换PICC。
（二）SIFIC论坛各会员医院的回复1.胡丽791126：我们是妇产医院，中心静脉导管只有新生儿脐静脉、PICC和甲乳外科的输液港，新生儿静脉不需要就停用（脐静脉最多留置14天）；外科化疗结束当日就拔管。
2.浩and雨：对于不好穿刺的患者，无异常的情况会在管道留置说明书规定基础上延长留管时间。重症监护室转出普通科室时，普通科室不想护理中心静脉导管，管道无异常也会拔掉。
3.October：我们医院一般是中长导管一个月，picc一年，cvc半个月。
4.真心竹：肿瘤患者手术，术中都会留置CVC，科室护理人员每天会查看评估管路，医师查房也看管路，但没有记录；患者不输液要出院就拔了，如果有感染，排除不了导管相关感染，也会拔掉。
5.汪晓妮：①监护室的CVC导管由护士每日评估维护情况和局部情况，医生根据病情评估能否拔管，一般转出监护室的当天CVC就会拔除；PICC或中线导管无异常会带入普通科室；②普通病房护士每日评估维护情况和局部情况，根据病人的血管情况和输液情况给出医生建议，血管确实比较差又需要长期输液如果是CVC导管就更换PICC导管；③化疗患者PICC导管在评估导管无异常，在化疗周期结束拔除导管；④迁延性昏迷患者在患者病情稳定，输液量减少，血管条件改善拔除PICC。
6.小吴要认真学习：我们ICU的医生拔管积极得很，一发热就考虑血流感染，就要拔管、导管一到期了就要拔管，怎么沟通都不听，老师们有没有好招？
7.CYR930812：我们医院是以康复为主，如果患者来院病情不稳定，需要用中心静脉通路的，我们会保留，待患者病情稳定，使用概率小的话，再考虑拔除。一般患者来院，我们会观察1-2周，如无特殊情况，就考虑拔除了。因为留置管路对于主被动活动有影响。
8.嘟利6：我们医院一般患者病情平稳后，医生会尽快拔管，而且尽量打PICC或输液港。
9.jerkran、陈梅艳1：实际情况是没得感染或者其他副作用会一直不拔。
10.也有老师回复：拔管问题没有怎么关注过，以后关注，多与临床沟通探讨。
（三）综合评估拔管指征尽早拔管执行中存在的问题每日进行拔管指征评估、尽早拔管已经成为共识，但在临床执行层面还存在着执行不到位的情况：
[*]拔管指征评估走形式目前多数医疗机构都在以多种形式实施每日评估、尽早拔管，但个别医生对拔管指征不熟练掌握，存在评估拔管指征走形式的情况，表格按时填写，但拔管指征评估不深入细致；个别情况是只填表，不评估，导致“尽早拔管”不能真正落实。
[*]患者和患者家属的干预个别患者和家属为了减少外周静脉穿刺输液的痛苦，总是希望延长导管留置时间，导致“尽早拔管”不能真正落实。
[*]贪图蝇头小利有的患者CVC置管治疗疗程已经完成，需要中断一段时间治疗，当下已经没有留置指征，可以拔管。但个别患者为了减少一次CVC插管的费用，仍然要保留导管至下一个疗程的治疗、等待新的置管指征出现。如果导管延长留置期间发生感染，患者既要承受疾病的痛苦，还需要承担更高的治疗支出，甚至发生更严重的情况。这种现象是对“丢了西瓜捡芝麻”最好的诠释。
[*]盲目拔管个别发热患者，怀疑感染，但并未证实是否是导管相关感染，还存在轻易拔管的情况。
综上所述，中心静脉导管侵入性操作在置入、使用过程中，由于人体屏障作用破坏，可能会带来一系列的并发症和感染风险，在给急危重症、化疗等患者带来受益的同时，也可能带来感染风险和其他并发症，是一把双刃剑，所以每天评估尽早拔除，以减少感染和其他并发症的发生，保障患者的健康和安全。
参考文献：
国卫办医函〔2021〕136 号 血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）.
李六亿、吴安华、胡必杰主编，如何提升医院感染预防与控制能力，北京，北京大学医学出版社，2015.
蔡虻、高凤莉主编，导管相关感染防控最佳护理实践专家共识，北京，人民卫生出版社，2018.
美国SHEA/IDSA 中心静脉导管相关血流感染预防策略，2014 年
Lisa Gorski,MS, RN, HHCNS-BC, Infusion Therapy Standards of Practice，Infusion Nurses Society(INS); 5 edition (2016).
关于中心静脉导管的拔管，贵医院是怎么执行的？
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