【感染科普笔记2024-9-14】董宏亮丨软式内镜被忽略的风险及管控
本帖最后由 谷子 于 2024-10-14 17:01 编辑讲者丨董宏亮（西安市第九医院）
整理丨韦婵（柳州市工人医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
近年来，内镜引发的医疗事件层出不穷。文献报道也显示，内镜操作感染风险较高。软式内镜使用过程中存在的风险点，如何避免及管控，在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上来自西安市第九医院的董宏亮老师给予了详细介绍。
一、内镜消毒不当的感染风险
近年来，美国因内窥镜的消毒问题引发的医疗事件不断暴发。美国16家医院近3年的数据显示十二指肠镜的检查会导致细菌和病毒传播。2015年，因内窥镜消毒不当造成加州两名患者的死亡，哈特福特市281人可能感染耐药性细菌。2013年亚特兰大一家门诊手术中心的456名患者称由于内窥镜的问题导致他们有可能感染HIV、乙型肝炎和丙型肝炎病毒。
二、内镜感染事件
从1996—2015年，据文献报道，1389例做过ERCP或十二指肠镜检查的患者中有32例患者感染多重耐药性大肠埃希菌。且2013年有9例患者行ERCP手术，且感染细菌为同一菌种。
佛罗里达州7例患者都在60d内于同一家医院进行ERCP手术后发现耐碳青霉烯克雷伯菌感染。
伊利诺伊斯州有6例患者行ERCP术后被感染。宾夕法尼亚州一家三级教学医疗中心发生一系列内镜相关的耐碳青霉烯类肠杆菌感染，感染累及患者腹腔内实质性器官。患者使用的十二指肠镜抬钳器腔道内检测菌种与患者血培养菌种相同，感染细菌均来源于十二指肠镜的耐碳青霉烯类肠杆菌感染患者有39例。
2014—2015年于加州大学洛杉矶医疗中心行ERCP的患者发生从污染内镜获得的CRE感染，其中2例患者死亡，7例患者确诊为CRE感染阳性，超过170例患者因为ERCP诊疗暴露于感染风险下。国内内镜感染相关报道较少。
三、内镜操作感染常见病原体
资料显示，内镜操作感染常见病原体为耐药的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、艰难梭菌、假单胞菌、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌、人乳头瘤病毒。
四、内镜洗消质量堪忧
（一）3家医院共检查45个待用的软式内镜（43个Olympus，2个Karl Storz）。结果21个（47%） 的内镜管腔中发现液滴，不同组的残留液滴不同。同时在一些内镜中发现“油性”液滴。10个 (22%) 内镜ATP残留水平>200RLU，31个（69%）>40RLU。液滴残留越多，ATP水平越高。32个（71%） 内镜中检出微生物生长，包括嗜麦芽窄食单胞菌等，液滴的残留与微生物检出呈正相关。视觉检查内镜发现表面褪色，划痕。
（二）黑龙江、吉林、山东、河南、湖北、上海、江苏、浙江和广东共9个省市39家医院2007年～2012年共监测消化内镜1821条次，总体合格率80.8%， 肠镜消毒合格率（77.2%）低于胃镜（82.2%）， 胃镜手工清洗消毒、机械清洗消毒和手工加机械清洗消毒合格率分别为79.4%，87.3%和88.3%。
五、病原体为何在清洗消毒的镜子中存活？
（一）清洗效果不达标引起：为规范清洗消毒流程、保证清洗消毒质量，应注意以下几点：①保障高水平消毒效果，一丝不苟地清洗是关键；②使用合格、合理、有效的刷子；③各步骤严格按照所需时间完成；④清洗消毒效果的监测，ATP、 蛋白质、血的测定；⑤处理后的微生物培养及管道损伤检查。
（二）清洗效果不达标及干燥不充分必然导致生物膜的形成。
六、内镜中的生物膜
内镜清洗消毒不彻底易形成生物膜，生物膜一旦形成很难使用高水平消毒剂清除。研究显示，软式内镜经过机器清洗、酒精灌注，储存一晚，但仍有液滴存在。潮湿的环境易导致生物膜形成，故内镜清洗消毒后的干燥很重要。
七、关于内镜干燥
《WS 507-2016软式内镜清洗消毒技术规范》提出使用高压气枪冲洗管道30秒至管道完全干燥。但有文献报道，不管是气枪吹气干燥3分钟还是酒精灌注都无法彻底干燥管腔。气枪吹气干燥10分钟可以将活检或吸引通道干燥，但不能对气/水通道进行干燥。即便是挂起来进行7天的“晾干”，也不能实现完全的干燥。
八、再处理的内镜的干燥储存
长期未干燥储存必然形成生物膜，生物膜会造成病原体的传播风险进一步增加。内镜未干燥储存比我们想象的更加普遍和严重。
九、二甲硅油的使用
主流学术观点认为二甲硅油可以增强视图清晰度，不会产生负面作用。有研究显示：目前的清洗方式无法完全去除二甲硅油；不建议使用非水溶性润滑剂如二甲硅油；建议使用水溶性润滑剂如利多卡因凝胶；研究建议如果使用二甲硅油应该清洗两遍以上，以去除残留。
目前已经有国家已经禁止在内镜检查中使用二甲硅油。
十、内镜清洗毛刷
清洗管道的毛刷类型、毛刷更换的频率会影响内镜的清洗效果。相比于传统的毛刷，带螺旋的毛刷易引起内镜内壁的磨损；活塞刷似乎清洗效果更好。关注内镜清洗可以通过提高毛刷的更换频率、使用更好的毛刷等方式提高清洁效果。
十一、美国FDA的额外建议
高水平消毒后使用环氧乙烷灭菌，在美国已推广使用；即使高水平消毒进行两次，但干燥仍然最重要。
十二、微生物培养—滤膜法
《软式内镜清洗消毒技术规范》内镜清洗质量监测要求消毒内镜应每季度进行生物学监测；监测采用轮换抽检的方式。每次按25%的比例抽检。内镜数量少于等于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条，监测方法应遵循GB15982的规定。消毒合格标准，菌落总数≤20CFU/件。
采用滤膜法检测的样本合格率低于传统采样法，其原因包括：50ml洗脱液能够比10ml洗脱液更充分地接触到消毒内境的内表面；滤膜过滤时能够将洗脱液中的微生物高效拦截且对微生物的损伤较小，利于微生物的培养，得到更准确的菌落计数结果。因此滤膜法更加灵敏、可靠地评价内镜的清洗消毒工作，更进一步保护内镜检查患者的安全，提高医疗质量。
十三、测漏
内镜测漏是软式内镜清洗消毒过程中的重要一环：①节约成本：内镜的维修成本很高，内镜测漏的过程中发现小问题，可进行及时的修复，延长内镜的使用寿命和减少不必要的维修，降低成本；②降低患者交叉感染的风险：内镜上存在的破损易留置细菌和病毒，导致难以清洗和消毒。此外，细菌留置于破损部位，易传播到其他患者的体内，对患者的安全健康造成威胁。
发现有连续的气泡冒出，说明内镜漏水，应马上将内镜从水中取出。
小 结：董宏亮老师以国外近几年发生的内镜相关感染案件、国内内镜清洗效果合格率数据说明内镜清洗消毒效果的重要性，同时介绍了影响内镜清洗消毒的因素、清洗消毒效果监测的方法，带来了很重要的启示。
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