【感染科普笔记-2024-8-27】曾玫丨儿科耐药菌感染及其防控
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-26 14:34 编辑讲者｜曾玫（复旦大学附属儿科医院）
整理｜曲相珍（赤峰学院附属医院）
审核｜蓝雪0816
来源｜SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
感染性疾病是儿童常见疾病，也是儿童死亡的主要原因之一。抗菌药物是治疗细菌性感染的主要药物，但由于不合理使用，导致了细菌耐药的产生和传播，给儿科感染治疗带来了巨大挑战。儿科耐药问题涉及多种常见或重要的病原体和感染部位，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体等。
合理用药是预防和治疗耐药菌感染的关键措施，需要根据不同情况选择合适的抗菌药物。在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上来自复旦大学附属儿科医院的曾玫教授介绍儿科耐药现状、儿科合理用药原则、合理用药的措施和预防耐药的策略，以期为儿科感染治疗提供参考。
一、儿科耐药现状儿科耐药问题是一个严重的公共卫生问题，尤其是在新生儿和婴儿中，细菌耐药会导致感染治疗失败、增加住院时间和死亡风险。目前，儿科常见的耐药细菌有以下几种：
[*]CRO（碳青霉烯类抗菌药物耐药菌）：主要包括CRKP（碳青霉烯类抗菌药物耐药肺炎克雷伯菌），在新生儿血流感染中占比高达60%。
[*]大环内酯类耐药菌：主要包括肺炎支原体和化脓性链球菌。肺炎支原体是儿科常见的呼吸道感染病原体，但目前在中国的大环内酯类耐药率已经接近100%。化脓性链球菌是引起猩红热和化脓性扁桃体炎的主要病原体，但目前在中国的红霉素耐药率也超过90%。
[*]耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），是引起皮肤软组织感染和血流感染的重要病原体，在儿童中占比较高。
[*]ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）和氨基糖苷类耐药菌，主要包括大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，在新生儿和婴儿中较为多见。
[*]耐药肺炎链球菌：是引起社区获得性肺炎、脑膜炎和败血症的主要病原体，在1-4岁的儿童中最常见。目前在中国的青霉素耐药率已经超过50%。
全国新生儿（≤28天）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CR-KPN）及头孢噻肟或头孢曲松耐药的肺炎克雷伯菌（CTX/CRO-R-KPN）的检出率高于其他年龄组人群，儿童（29天～14岁）红霉素耐药的肺炎链球菌（ERSP）的检出率高于成人及老年人，这与儿童及新生儿患者可选择的抗菌药物种类有限以及头孢菌素、碳青霉烯类及大环内酯类抗菌药物在儿童中广泛应用相关，需引起我们的高度重视。
应加快儿童用药品种、剂型和规格的研发，减少儿童患者过分集中使用头孢菌素，加强儿科医生抗菌药物合理应用培训，落实医院感染防控措施，减少碳青霉烯类抗菌药物的过度使用。不同年龄组的儿童，其感染的细菌种类和分布也有所不同，其中最常见的五种病原菌分布情况如下：
而不同年龄组的儿童，脑脊液中常见的病原菌分布情况如下：
因此，在治疗重度感染时，要根据年龄段选择合适的经验用药，覆盖可能的细菌。
二、儿科合理用药原则儿科合理应用抗菌药物应遵循WHO AWaRe手册经验抗生素推荐原则：①临床最有效，毒性最低 ，经济成本最低；②参考临床指南合理处方；③合适的剂量和疗程，避免过长疗程；④口服和静脉序贯治疗；⑤严格控制预防性应用抗菌药物。
对于呼吸道感染，首先要明确感染的性质，区分病毒性、细菌性感染。大部分呼吸道感染是由病毒引起的，不需要使用抗菌药物。
[*]轻度感染：可以使用青霉素类抗菌药物，值得注意的是青霉素类抗菌药物对肺炎链球菌耐药率较高，不适合用于治疗重度感染，尤其是血流感染或脑膜炎的情况。
[*]重度感染：可以使用第三代头孢菌素类抗菌药物，如头孢曲松、头孢他啶等。这些抗菌药物可以覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，是治疗社区获得性肺炎的首选药物。
[*]金黄色葡萄球菌感染危重症肺炎：要覆盖MRSA（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌），首选万古霉素。如果药敏结果显示苯唑西林或甲氧西林敏感，则可以更换为头孢曲松或头孢唑肟。
[*]肺炎支原体感染：可以使用米诺环素或多西环素等。对于8岁以下的儿童，使用多西环素或米诺环素需要征得家长的同意，并且要注意监测药物浓度和不良反应。要尽快确诊，从抗体检测转为核酸检测，减少不必要的抗菌药物的使用。
[*]A组ß型溶血性链球菌（GAS）感染：要根据细菌培养和药敏结果选择合适的抗菌药物。如果是敏感的GAS，可以使用氨苄西林或哌拉西林等。如果是ESBLs或氨基糖苷类耐药的GAS，可以使用美罗培南或亚胺培南等。
[*]CRO感染：可以选择美罗培南、头孢他啶/阿维巴坦、亚胺培南/西司他丁等抗菌药物，或者其他有效的抗菌药物，如阿米卡星、环丙沙星、多西环素等，要注意副作用和安全性，尤其是对于新生儿和婴儿。对于新生儿和婴儿中常见的B族链球菌（GBS）感染，一般可以使用青霉素或头孢唑啉等。
[*]流感嗜血杆菌感染：因为流感嗜血杆菌对阿奇霉素或其他大环内酯类抗菌药物耐药率很高，应避免使用。可以选择第三代头孢菌素或氨苄西林/舒巴坦。
总之，儿科合理用药要根据患者的年龄、临床表现、感染部位、细菌种类和耐药情况进行个体化选择，避免盲目使用抗菌药物或不适当的抗菌药物，减少耐药细菌的产生和传播。
三、合理用药的措施（一）诊断管理助力合理使用抗微生物药物
[*]病人：明确存在感染吗？病毒、细菌感染？抗菌药物治疗？感染部位？病原体？重症感染？宿主因素？
[*]微生物学诊断：规范采集合适标本做病原学检查（病毒、细菌、真菌），选择合适的炎症指标检查。
[*]抗微生物治疗：关注如何起始经验抗感染药物治疗？年龄？感染部位？严重度？常见病原？耐药模式？优化个体化目标抗感染？
（二）对于百日咳杆菌感染，抗感染治疗注意以下几点
[*]不要使用大环内酯类抗菌药物，因为百日咳杆菌对其耐药率很高。
[*]可以选择β内酰胺类抗菌药物，如氨苄西林或头孢曲松钠，因为百日咳杆菌对其敏感性还是较高的。
[*]对于大环内酯类耐药的百日咳杆菌，可以选择SMZ（磺胺甲唑）或其他备选药物。
要注意副作用和安全性，尤其是对于两个月以下的小婴儿。对于CRO（碳青霉烯类抗菌药物耐药肠杆菌）感染，要注意以下几点：①要进行主动筛查和隔离措施，降低传播风险。②要进行快速病原学检测和耐药基因检测，尽快明确诊断和治疗方案。③要选择有效的抗菌药物，如阿米卡星、环丙沙星、多西环素等，并注意副作用和安全性。
四、预防耐药的策略
[*]在社会层面：要提倡卫生习惯，如手卫生、饮水卫生、食品卫生等，减少感染的发生和传播。
[*]在个人层面：要及时接种疫苗，如肺炎链球菌疫苗、流感嗜血杆菌疫苗等，增强免疫力和保护力。
[*]在医院层面：要遵循抗菌药物合理使用的原则：①选择临床最有效、毒性最低、经济成本最低的抗菌药物。②参考临床指南合理处方，包括剂量、疗程等。③避免长期或过度使用抗菌药物，诱导耐药的发生。④静脉给药到一定程度能转口服的要转口服，口服到一定程度能停止的要停止。⑤避免不必要或不合理的预防性用药。
[*]预防感染性疾病，减少感染，减少抗生素使用：①保持良好的个人卫生习惯；②重视手卫生；③加强饮水卫生；④加强食品卫生；⑤提倡母乳喂养；⑥及时接种疫苗。
总结本文总结了儿科耐药问题的现状和影响，分析了不同年龄段、不同部位、不同严重程度的儿科感染所涉及的细菌种类和耐药情况，并提出了相应的合理用药原则和措施。
本文强调了以下几点：①儿科合理用药要根据患者的年龄、临床表现、感染部位、细菌种类和耐药情况进行个体化选择，避免盲目使用抗菌药物或不适当的抗菌药物，减少耐药细菌的产生和传播。②儿科合理用药要遵循抗菌药物合理使用的原则，如选择最有效、最安全、最经济的抗菌药物，参考临床指南合理处方，避免长期或过度使用抗菌药物，避免不必要或不合理的预防性用药等。③预防耐药需要从多个层面进行干预，包括社会层面、个人层面和医院层面，提高卫生意识、免疫力和感控水平。
儿科耐药问题是一个需要重视和解决的问题，需要医务人员、患者家长和社会各界共同努力，保障儿童健康。
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