【感染科普笔记-2024-8-22】预防医学专业感控人员的成长思考与突破
讲者丨高晓东（复旦大学附属中山医院）整理丨向阳（郴州市第一人民医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨郑州市院感质控中心
联防联控机制综发〔2021〕88号《国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》文件中要求优化感控人员专业结构，其中医师占比不低于30%。医师不仅包括临床医师也包括公卫医师。那么，感控团队中预防医学专业的公卫医师如何成长与突破是每位老师必须面对的问题。复旦大学附属中山医院的高晓东副研究员结合自身成长历程进行了分享。
一、预防医学做感控的SWOT分析
[*]优势：流行病学知识强、科研能力水平高、人员可塑性较高；
[*]劣势：不了解临床、消毒隔离技术弱、微生物知识欠缺；
[*]机会：感控日益受重视、医生占比要求、感控科研要求；
[*]威胁：临床医生介入、护理能力提升、临床一线重视。
二、批判思维看规章制度感控的规章制度多，是否每一个都科学规范、可操作，值得探究。（一）《医务人员手卫生规范》是否真的科学规范手卫生应该是六步还是七步，孰轻孰重？不仅要认真地解读好，也要批判性地去看规范。认真看手卫生也不止七步，包括前面怎么涂洗手液，后面怎么关水龙头。流程和要求是否科学、实用？是否真的需要七步需要进一步论证。所以，WHO近期正在研究和论证三步洗手法的效果。《医务人员手卫生规范》手卫生流程如下：
[*]湿：在水龙头下把手淋湿，擦上洗手液。
[*]搓：手心、手臂、指缝相对搓揉至少15秒：①掌心相对，手指并拢相互摩擦；②手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行；③掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦；④弯曲手指使关节在另一掌心旋转揉搓，交换进行；⑤一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行；⑥将五指尖并拢放在另一掌心旋转揉搓，交换进行；⑦必要时搓洗手腕，交换进行。
[*]冲：用清水把手冲洗干净。
[*]擦：用干净的毛巾/纸巾擦干或烘干机烘干。
[*]关：用纸巾关闭水龙头。
无论六步或七步都是为了保证手的每个部位洗到位，最新研究的可视化的快速手消毒液为变色手消毒液，涂在手及手臂中是可见的，确保洗手无遗漏，达到手卫生规范。
变色手消毒液中的颜色为化学元素，在接触空气后自然挥发，不会对皮肤和环境造成影响。而传统的手消毒液涂在手及手臂中是看不清楚的，一定要用洗手六步法才能达到全覆盖手卫生效果。
关于使用非接触式的水龙头要求，疫情期间提到的使用纸巾关水龙头也可以避免水龙头对手再次污染。所以，非接触式水龙头也不是不可替代。
（二）对于布局流程的思考医疗空间的布局流程能防范什么类型的感染值得思考。新型冠状病毒？呼吸道传染病？消化道传染病？接触传播疾病？血源性传染病？虫媒传染病？性传播疾病？思考以下几个问题：
1. 血液透析室的布局流程血透室的布局是通过划线区分隔离透析区和普通透析区，血源性传播疾病是血透室重点防范的感染，划分阳性区和阴性区的目的是管理人员和物品，避免人员和物品混用，降低风险，血透布局的设计应从本质考虑设计。血透室感染防控更重要的是行为的管理。
2. 发热门诊建筑布局要求三区两通道发热门诊建筑布局的三区两通道的具体内涵到底什么是？发热门诊内“三区两通道”的要求是为了避免患者污染医务人员，而在诊室内医务人员与患者的直接接触却无法避免污染的情况。所以，诊室内设置医务人员通道和患者通道不能影响医疗用房的充分利用，“三区两通道”的合理性值得商榷。
（1）诊区应按照“三区两通道”设置，即污染区、潜在污染区、清洁区和清洁通道（医务人员和清洁物品）、污染通道（患者和污染物品）。各分区之间应有物理隔断，各区域和通道出入口设有醒目标识。
（2）门诊及留观病室应首选自然通风，如使用机械通风，应当控制气流方向，由清洁侧流向污染侧。空调通风系统应独立运行，规范设置和管理通风口。
（3）医务人员进出发热门诊和留观病室，应执行标准预防和额外预防，按照医务人员穿脱防护用品规范流程正确穿脱防护用品。
（4）医疗机构应将有发热或/和呼吸道症状且无法明确排除新冠感染的患者分诊或引导至发热门诊就诊。接诊儿童患者的医疗机构应在发热门诊设置单独的儿科诊室。接诊医务人员应当掌握新冠感染的病原学特点与临床表现，按照诊疗规范进行诊疗，对新冠感染疑似或确诊患者应立即规范隔离并及时报告。
3.手术室负压手术间负压手术间是为了同时患有肺结核等经空气传播疾病患者手术时使用，结核患者在我国是定点收治的。手术部（室）医院感染控制规范提出：有条件的医院可设隔离手术间或负压手术间。负压手术室要设缓冲间且靠近手术室入口；美国建筑师协会则认为“很多设施不具有正负压切换的能力”；正压手术室开展肺结核手术时不能启用洁净通风系统，术后更换回风口滤网、进行空气消毒和环境物表消毒。
4.医疗建筑暖通在医院感染控制中行为屏障比物理屏障更重要。建筑暖通仅能解决部分问题，设计因地制宜不能千篇一律。对于设计合理建筑和设施应规范使用；对于设计不合理可以后期补救。总的来说，手卫生+环境清洁消毒、医疗废物规范密闭转运、个人防护用品规范使用等行为屏障比物理屏障更重要。
[*]案例1：医用防护口罩的脱卸要求先摘下方系带，再摘耳后系带，以避免口罩接触身体从而导致污染。而在防护用品污染情况调查中，284个口罩外层全阴性。所以，避免口罩接触身体的措施的必要性值得探讨。
[*]案例2：医疗器械与消毒产品都需要审核证件，审核证件是院感需要关注的吗？证件应该由购置的部门进行审核，院感应该关注产品的卫生安全评价报告、产品是否适用所需场景等方面。如带消毒功能的呼吸机过滤阀需要提供相关证件，第三方验证是否能够达到消毒效果。
三、补充感控知识的短板（一）感控人与时俱进的能力建设应聚焦微生物学（WHO核心能力）。微生物学知识包括以下几方面：
[*]引起感染的微生物与分类；
[*]病原微生物的主要特征；
[*]不同宿主-微生物相互作用；
[*]微生物菌群与感染传播和预防；
[*]预防微生物感染传播的感控措施；
[*]微生物标本正确采集、处理和运输；
[*]微生物检测的各种方法与适用范围；
[*]感控-AMS整合与遏制耐药菌战略。
微生物学技能包括以下几方面：1.制定用于HAI和AMR微生物调查的SOP；2.实施减少AMR的诊断和抗菌药管理计划；3.联合微生物科，确认感染源与感控策略；4.为暴发中需采集的微生物标本提供建议；5.解读常见的实验室结果；6.根据微生物传播模式，提供感控指导；7.及时沟通传播方式和特殊病原风险；8.借影响力倡导诊断和抗菌药物管理计划；9.确定感控培训所需的微生物主题和实训；10.审核当地常见微生物的流病与耐药报告；11.审查用于HAI诊断/实验室检测的流程。
（二）加强沟通的方法与中山模式1.感控与临床微生物检验人员的沟通对促进感控工作有非常重要的作用，可以采取以下方式加强沟通：（1）建立临床与微生物共同参加的微信工作群；（2）微生物专家参加抗菌药物管理的多学科团队；（3）感控专职人员到微生物实验室轮转；（4）临床与微生物共同制作相关的SOP；（5）感控与微生物共同学习和科研；（6）组建微生物—感染—感控联合团队。
2.通过以下措施恰当地经验治疗提供参考（1）正确的定性及定位诊断；（2）国内外相关指南及专家共识；（3）基于循证数据的病原学及耐药性评估；（4）个体特定的耐药菌感染风险评估；（5）基于患者个体特征性的抗菌治疗方案；（6）尽早开始恰当的病原学送检（定性：是否细菌/真菌感染；定位：感染部位症状和体征；定因：感染病原经验推测）。
3.最近国家提出的提高住院患者治疗前病原学送检率专项行动为治疗提供参考依据（1）病原学送检率计算公式：微生物检验样本送检率(%) =接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数/同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数x100
（2）计算这个公式需考虑的问题：①例数？人数？感染次？抗菌药物次？②抗菌药物使用前3D、7D、14D；③哪些算病原学送检？涂片是否算？（原则意义上不能帮助针对性地指导抗菌药物，真正意义上来讲不能算。而隐球菌涂片算）④送检标本与抗菌药物治疗的感染部位对应性。
（3）病原学送检涵盖内容——明确感染病原体，精准选用抗菌药物三大类：培养类（细菌、真菌、分枝杆菌、衣原体、支原体）；抗原抗体类；分子生物类（如PCR、二代测序等）；
A.来自正常菌群部位的标本微生物检验报告应注意：①咽拭子培养报告临床感染性疾病的主要病原菌：A群B溶血性链球菌（咽峡炎最常见致病菌，造成严重的免疫系统疾病）；C群, G群B溶血性链球菌；（食源性，引起咽峡炎暴发）；溶血隐秘杆菌（选择报告可引起咽炎和扁桃体化脓）。②不报告咽炎中非致病菌：金黄色葡萄球菌肺炎链球菌；流感嗜血杆菌（定植）；卡他莫拉菌；A溶血性链球菌；③所有革兰阴性杆菌和所有酵母菌，常规不应报告，以免引起误导和不必要的治疗。
B.细菌涂片、培养和药敏报告单要点与注意事项标本种类？细菌和真菌名称？致病菌：非、条件、绝对？纯培养或混合？细菌浓度？无菌或非无菌部位？微生物检验关键环节的时间节点：采样、送检、接收、接种、报告、打印？标本质量？标本来源与菌种不符常理？短期随访结果不符常理？根据细菌名称和部位来源，受试抗菌药物选择合适吗？应该测的药物，都有吗？存在不应该测的药物吗？存在不合常理的药敏结果？有抑菌圈或MIC值吗？有敏感度判定标准吗？根据耐药机制修正药敏结果？是否依据最新的CLSI标准？此实验室的报告单可信吗？这些问题都是进行微生物检验时微生物室和临床医护人员必须关注的问题！
C.给临床发送合格的细菌检验报告单微生物鉴定结果没有错误；受试药物品种和报告品种符合要求，满足需求；药敏结果，能帮助临床区分敏感或耐药的程度；培养出来的细菌，能帮助区分污染菌与感染菌；形式一目了然，临床医生容易读懂；相关信息标记，不要遗漏；复杂或疑难的问题，可配上解释。这样的微生物检验报告单才能为临床感染性疾病诊治提供参考，不误导。
四、明确感控人员的职责《医院感染管理办法》明确规定了感染管理部门的职责如下：1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5. 对传染病的医院感染控制工作提供指导；6. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7. 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9. 参与抗菌药物临床应用的管理工作；10. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11. 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12. 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
感控要做的更多的是指导。明确感控科在医院中的定位，有专业性质的职能科室。并且不同的医院有不同的模式。
五、产学研推动感染防控（一）病人护理区域的清洁和消毒策略病人护理区域的清洁和消毒策略需考虑以下几点：①病人直接接触的可能；②手接触的程度和频率；③表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。据相应条件选择合适的清洁消毒用品：例如自动化清洗消毒设备、拖把、抹布、消毒湿巾等。
（1）消毒湿巾的产学研使用消毒湿巾的优点：①清洁—消毒一步完成；②用后即抛，避免了交叉污染；③④减少复用环节，节省人力；⑤使用方便，随取随用，可以放在床边、桌边、治疗车、操作台等。
使用消毒湿巾的缺点：①价格较高；②一次性用品可能会带来环境污染问题；③没有消毒产品资质；④有团体标准但无国家标准。
能否自制消毒湿巾：存在缺少自制消毒湿巾的简单机械和没有相应证件的问题；但自制消毒湿巾现用现制作，灵活制作各种浓度的消毒湿巾，满足临床不同场景的需求。
（2）内镜相关产学研①视频行为识别用于内镜质控（24小时自动人与物的轨迹追踪；及时提醒错误操作；无干扰情况下协同标准操作）。②智慧院感解决方案——内镜清洗AI识别管理系统：测漏环节AI识别点checkpoint。③内镜干燥气体采样：压缩空气采样设备。类似的自动识别系统在做手卫生，监测外科洗手。内镜干燥气体采样，如何保障气枪的洁净度，如何定量？于是找到厂家研发出了压缩空气采样设备。
（3）超声探头消毒相关产学研开发属于中毒危险性医用超声探头的消毒产品，用于阴超和眼科A超探头的超声探头紫外线消毒机，解决临床的实际问题。
六、感控专职人员的培养WHO的《感染预防与控制专业人员核心能力》包括：①感染预防和控制项目管理与领导力；②导管相关血流感染的预防；③医疗机构的环境；④基础微生物学；⑤抗菌药物耐药的预防；⑥医疗相关感染监测；⑦标准预防措施；⑧基于传播途径的预防措施；⑨医疗器械和设备的去污和再处理；⑩导管相关尿路感染的预防；⑪手术部位感染的预防；⑫医院内肺炎的预防；⑬医院内感染暴发的预防和处置；⑭感染预防与控制的教育和培训；⑮质量与患者安全；⑯职业健康等内容。
（一）理论学习在循证证据在不断变动的情况下，带着批判性的思维学习，不能认为所有标准规范都是对的。
[*]理论学习具体方式方法包括：学习国内外相关指南、行业标准等；学习各类规章制度，带有批判思维；参加相关学术会议，培训班等培训；请教国内大咖级人物，但是要慎重；触类旁通，加强监测开展风险评估；加强科学研究，积累自己科研证据。
[*]参加各类学术会议：基础培训班和高级培训班。走出去进修及参观交流。
[*]演讲技能：对感控专职人员有教育培训的要求，要掌握幻灯片制作及培训技巧，怎么吸引眼球，达到培训效果。
[*]幻灯制作：文字尽量简洁、易懂，10行/页；20字/行接近；字体清晰；2-4种颜色；图比字好，图文并茂；适当留白，不能填充太满。
[*]演讲技巧：明确听课对象；注意内容逻辑；利用肢体语言；眼神互动交流；语音语气语调；把握演讲节奏。
（二）感控专职人员的“独门绝技”感控专职人员之所以被称为感控专职人员，是因为她们必须掌握以下独门绝技：①感染监测：②医院感染病例预警及暴发预警；③消毒灭菌：④人体消毒、环境物表消毒、器械消毒灭菌；⑤隔离技术：⑥布局流程和个人防护等；⑦传染病防控：风险评估及防控措施选择；⑧感染预防：导管相关感染、手术部位感染、耐药菌感染等；⑨感控学科：论文、专利、专著等。
总而言之，无论是公卫医师、临床医师、护士，作为感控专职人员，重要的是全面发展，补齐自己的短板。结合中山医院的感控工作模式，工作重点是指导和排查风险，根据风险制定制度，指导各部门落实相关措施。感控的重点是风险评估。不同的人分工不同，但需要全方面发展，才能真正把感控工作做到位。
小 结高晓东副研究员结合自身成长经历，分别从预防医学做感控的SWOT分析、批判思维看规章制度、补充感控知识的短板、明确感控人员的职责、产学研推动感染防控、感控专职人员的培养等5个方面阐述。不仅是预防医学专业感控人员，任何专业的感控人员，都需要全方面发展，加强核心能力培养，才能真正把感控工作做到位。
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