【感染科普笔记-2024-8-19】导管相关血流感染的预防与控制
讲者丨董慧君（郑州人民医院）整理丨邓君艳（云阳县中医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨郑州市院感质控中心
导管相关血流感染是临床常见的医源性感染之一，是医院感染管理关注的重点之一，其预防与控制措施需从多方面、多维度进行。下面来自郑州人民医院的董慧君老师将从专家共识及临床的实践落实出发带我们走进“导管相关血流感染预防与控制”的世界。
一、背景与概念（一）背景ICU是一个患者创伤大、各种管道多、介入性操作频繁、患者抵抗力弱等众多医院感染危险因素高度集中的场所，是危重症患者抢救成功后极易继发感染的科室。
（二）概念
[*]中央导管相关血流感染（CLABSI)：是患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48h内发生的原发性且与其他部位存在的感染无关的血流感染，是使用中央静脉导管最常见并发症。
[*]血管内导管是临床静脉输液、输血、营养支持及血流动力学监测的主要途径。近年来随着血管内导管的形式多样和广泛应用，感染、血栓等并发症发生率也逐渐上升。其中血管导管相关血流感染是最常见的并发症之一。
（三）流行病学
[*]发病率：美国疾病预防控制中心统计，ICU内医院获得性感染约20%为血流感染（BSI)，其中近87%与中心静脉导管（CVC）有关，而ICU内BSI的病死率为20%～60%。美国每年发生CRBIS约25万人次，患者死亡率增加10%～20%，平均延长住院日达7天，每例感染治疗费用达3700~29000美元。
[*]发病机制：导管接头及穿刺部位周围皮肤表面微生物定植是CLABSI病原菌的主要来源，导管相关性感染分别来源于皮肤（65%)、导管接头污染（30%）及其他途径（5%）。
（四）微生物引起导管感染的方式
[*]皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植（腔外感染）。
[*]另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CLABSI（腔外感染）。
[*]微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染（腔内感染）。
注：在短期留置（小于1周）的导管中通过腔外途径感染最为常见；在长期留置（大于1周）的导管中，腔内定植为主要机制；生物膜的形成是细菌定植同时产生对抗菌药物耐药的一种机制。
（五）危险人群及危险因素
[*]危险人群：ICU患者，病情重、侵入性操作；非ICU患者，长期化疗、透析。
[*]危险因素：手污染、基础病、皮肤感染、导管材料、封管方法、置管部位、留置时间、维护技术等。
（六）血培养标本采集原则
[*]采血原则保留导管者至少采集1套静脉外周血培养，同时尽快采集等量的1套导管血培养。拟拔出导管者至少采集1套静脉外周血培养，无菌操作拔除导管，剪切导管尖端5cm，采用Maki半定量培养。
[*]采血时间（1）寒战或发热初期时采集。（2）抗菌药物应用之前采集最佳。
[*]采血量（1）成人每瓶采血量8-10ml。婴幼儿及儿童采血量不应超过患者总血量的1%。（2）若采血量充足，注射器采集的血液先注入厌氧瓶，后注入需氧瓶，蝶形针采集的血液反之。（3）若采血量不足，优先注入需氧瓶。
注意：血培养瓶应在2小时内送至实验室培育或上机；如不能及时送检，应将血培养瓶置于室温下，切勿冷藏或冷冻。
二、重点环节防控置管时评估：① 严格核查手卫生执行情况；② 置管时是否最大化无菌屏障；③ 穿刺时是否优先选择锁骨下静脉（是否选择最佳穿刺部位）；④ 是否选择合适的皮肤消毒剂。
日常维护评估：① 手卫生执行情况；② 管道刻度是否异常；③ 是否严格执行无菌操作；④ 有无拔管指征。
应用“置管及维护检查表”检查防控措施的执行情况：置管环节查看：是否为紧急置管。是否评估最佳穿刺部位。置管中工作人员是否严格遵守手卫生。置管人员是否戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌衣。是否予患者无菌洞巾覆盖全身。是否使用符合标准的消毒剂进行皮肤消毒。皮肤消毒剂是否完全待干。
维护环节查看：是否每天评估中心静脉导管留置必要性。是否按规定评估穿刺部位及中心静脉导管功能的正常。是否每次接触导管、输液系统或附加装置前进行手卫生。是否按规定定期更换敷料及输液接头。是否使用一次性预充液或单剂量药液进行冲、封管。
关注科室是否制定中央导管维护标准流程并严格执行？是否进行葡萄糖氯己定乙醇擦浴？紧急状态下的支管，是否在24小时内拔管或更换管路？
（一）手卫生 手卫生是降低医院感染最有效的方式之一1. 手卫生的五大时刻（1）在评估穿刺部位前应进行手卫生；（2）置管时，应在洗手或卫生手消毒后戴无菌手套；（3）在更换敷料前后、采血前后以及在准备这些操作的用物前，应进行手卫生；（4）在日常使用导管给予静脉药液前后、冲封管前后均应进行手卫生；（5）拔管时应在洗手或卫生手消毒后戴清洁手套；（6）脱手套后应进行手卫生。
2. 定期专人进行手卫生依从性监测，并分析总结。
（二）最大化的无菌屏障
[*]在进行中央导管置管时使用最大无菌屏障，操作人员及助手都需要戴无菌手套、穿无菌手术衣、戴口罩和帽子，患者全身覆盖无菌巾（同手术患者）。
[*]导丝引导下更换导管时，应使用最大无菌屏障。
（三）穿刺部位的选择中央导管穿刺部位的选择与CLABSI发生密切相关，一方面是由于物理穿刺导致血栓性静脉炎的发生，另一方面与局部皮肤菌落密度相关。
重症治疗新标准：一针、一眼、一导管。（一针进入，只有一个穿刺针眼，保证皮肤的完整性。）
穿刺部位选择的原则：
[*]在成年患者中使用锁骨下静脉，而非颈静脉或者股静脉。避免有皮肤损伤或感染部位。锁骨下静脉＞颈静脉（病人痰液污染可能）＞股静脉（尿液、尿渍污染可能）
[*]选择静脉直径足以支持PICC导管置管的静脉。
[*]超声引导静脉置管，可提高置管成功率从而降低因血管损伤造成的感染风险。
（四）皮肤消毒1. 常用消毒剂种类（1）乙醇：具有可靠的杀菌作用，与其他化学抗菌剂配伍具有协同抗菌。（2）含碘制剂：碘伏是当前最主要的含碘皮肤消毒剂，也是皮肤黏膜消毒剂。（3）氯己定：毒性低、刺激性小、抗菌谱广，主要用作皮肤及黏膜的抗菌处理，具有很好的抗革兰阳性菌作用，对芽孢无效。（4）季铵盐类化合物：季铵盐类抗菌剂抑菌和杀菌浓度较低，毒性与刺激性小，使用方便，性质稳定，曾广泛应用于医疗卫生等各个领域。
建议：穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定溶液（年龄<2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%乙醇。
2. 皮肤消毒注意事项（1）用消毒剂进行皮肤消毒，消毒范围大于敷料面积，消毒后须充分待干。（2）PICC置管时以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20cm。（3）确保置管部位维护使用的消毒产品与导管材料兼容。
（五）导管的选择导管选择的原则：
[*]根据治疗需要、血管条件、患者年龄、基础疾病、输液治疗史及患者意愿等因素，选择材质及类型适宜患者的导管。
[*]使用能满足治疗需要的最少端口或管腔数量的CVC、PICC导管。
不同类型的导管及常见感染类型
（六）导管的固定导管固定应遵循以下原则：
[*]不能依赖敷料、弹性或非弹性绷带作为导管固定的方法。
[*]推荐使用无缝线固定装置（例：思乐扣），减少中心静脉导管感染的风险。
[*]避免使用胶布、缝合线固定中心静脉导管。
[*]每次更换敷料时评估导管固定装置的完整性，并根据制造商的使用说明更换导管固定装置。
（七）导管的日常评估与维护管理在维护导管功能的情况下，每日评估导管留置的必要性，及时拔除导管以降低导管感染的风险。导管维护三部曲：
[*]评估：判断导管功能是否良好。
[*]冲洗：用以评估、保持导管通畅性、避免药物间的相互作用，维护导管功能。
[*]封管：即使用正确的封管手法、适当的封管溶液进行安全有效的封管。
日常评估：
[*]每班次评估穿刺点周围皮肤情况及导管是否通畅。
[*]每日评估中心血管通路装置的通畅性，表现为无阻力冲洗导管和产生血液回流。
[*]每班次评估外露刻度。
[*]充分评估导管留置必要性。
敷料选择与更换：
[*]使用无菌、透明的半透膜敷料或无菌纱布来覆盖导管出口处。
[*]如果患者出汗多，或导管出口处出血、渗出，使用纱布敷料直至问题解决。
[*]如果敷料潮湿、松散或污染，重新进行皮肤消毒，导管维护后覆盖新的敷料。
[*]短期使用的CVC若使用纱布敷料，需每2天更换一次。如果透明敷料下放置纱布敷料，视为纱布敷料，每2天更换一次，短期使用的CVC若使用透明敷料，每5～7天更换一次。
冲、封管管理：
[*]给药前后宜用生理盐水脉冲式冲管技术冲洗导管，使用脉冲式冲管技术，更有利于固体沉积物的清除。
[*]首选单剂量药液或预充式冲洗装置进行冲封管。
[*]使用10U/ml的肝素（使用肝素封管时预先和临床医生进行沟通）或0.9%氯化钠溶液对中心静脉导管、PICC和植入式输液港封管。
[*]抗菌封管液适用的患者包括使用长期中心血管通路、多次CLABSI感染史、感染高风险患者以及采取基本措施后CLABSI感染率仍无法下降的患者。
[*]使用正压技术冲、封管，以减少血液回流至血管通路腔。（正压接头装置）
[*]根据无针输液接头类型，进行冲管、夹闭合断开的顺序，预防血液回流。
导管的更换与拔除：
[*]每日评估留置导管的必要性，尽早拔除不再使用的中心静脉导管。
[*]血管通路装置是否拔除取决于是否有不能解决的并发症或是否需要继续输液治疗或护理；不能仅仅通过留置时间决定是否拔除导管。
[*]中心静脉导管未出现异常情况时，不建议定期更换。
治疗间歇期的维护：
[*]PICC导管在治疗间隔期间应至少每周维护一次。
[*]PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。
输液器，无针输液接头及输液附加装置的使用：输液的附加装置包括：输液接头、三通、单腔多腔延长管、肝素帽、管路内过滤器、手动流速控制装置等。
[*]更换无针输液接头的频率不应过于频繁，一般5～7天更换一次；发现无针接头中有残留血液或者其他残留物、接头或其他附加装置被取下或怀疑污染时应立即更换无针接头。
[*]建议使用无菌保护装置（如无菌接头保护帽）保护无菌接头端口。
[*]输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换，输血器宜4小时更换一次。
[*]输注丙泊酚时，每12小时更换一次输液器及药液。
葡萄糖氯己定擦浴1. 擦浴顺序：（1）颈部、双肩及胸部；（2）双臂、双手及腋下；（3）腹部及腹股沟；（4）右下肢；（5）左下肢；（6）背部及臀部。
2. 注意事项（1）请勿用葡萄糖氯己定乙醇擦拭面部及黏膜部位；（2）适用于完整皮肤，烧伤、压疮及伤口部位慎用；（3）擦拭过程不要同时使用其他皂液及洗剂；（4）擦拭后，不建议使用润肤品；（5）使用一次性湿巾擦洗，用后直接丢弃；
3. 建议（1）年龄>2个月的ICU高感染风险患者，或CLABSI发生率高的ICU病房建议每日使用2%的葡萄糖氯己定乙醇进行擦浴。年龄<2个月的新生儿，慎用。（2）葡萄糖氯己定乙醇对于管路、导线以及封闭的敷料也是安全的，带导管的患者，全身擦浴完成后，使用葡萄糖氯己定乙醇擦拭导管外露部分至少20cm，擦拭方向从患者端向远端。
（八）药液的配制药液配制要点：
[*]静脉药物的配制和使用应在洁净的环境中完成；
[*]肠外营养液应在超净台内进行配制；
[*]药液配制过程严格遵守无菌操作；
[*]肠外营养液宜现用现配，应在24小时内输注完毕。如需存放，应在4℃冰箱内，并应复温后再输注。
（九）标本的采集标本采集的要点：
[*]不推荐常规使用中央静脉导管采集血标本。仅限于当外周静脉不存在穿刺点或需要对导管相关血流感染进行诊断时，可从中央静脉导管采集标本。
[*]当从中央静脉导管采集标本时，应移除正在使用的无针接头，采集完成后需更换新的输液接头。
（十）教育与培训1. 培训范围：本科室医护、规培人员、进修人员、实习人员。
2. 科室人员职责（1）主任、护士长带头学习国内、省内及院内感染制度及规范；（2）管理者及科室感控专员掌握感染手册相关内容；（3）每月常规培训、分层培训、薄弱环节培训；（4）管理者、感控专员对组长再培训，专员对组内人员培训。
3. 考核机制（1）书面考核：①线上考试：感控工作间；②线下考试：统一出题。（2）口头考核：①晨交班考核；②床旁随机考核；①特殊操作时。
4. PDCA闭环管理（1）根据考核结果，查找薄弱环节。（2）针对薄弱环节，组内感染专员对不合格人员进行培训考核。（3）合格后由组长考核，主任、护士长进行再次考核。
5. 制定制度依据国家规范、指南及医院制度，形成科室制度。（每年对制度进行回顾、修订）
6. 成立感染防控小组，明确职责（1）临床科室感染防控小组成员：由科室主任、护士长和医院感染监控医师、护士组成。（2）感染防控小组对本科室导管相关感染进行自查自纠，追踪评价，良性循环。
7. 监督管理（1）感染办定期对“导管相关血流感染”进行督导，发现问题下发通知书，督促相应科室及时整改反馈。（2）每季度进行分析，年终总结及次年计划，自查自纠。
三、目标性监测
[*]重症医学科目标监测月报表；
[*]等级评审重症医学科质控指标——中心静脉置管相关血流感染发生率的监测。
小结董慧君老师从导管相关血流感染的背景与概念出发，带我们走进导管相关血流感染重点环节防控措施的世界，从手卫生、最大无菌屏障、穿刺部位的选择、皮肤消毒、导管选择、导管固定、导管的日常评估与维护管理、药液配制、标本采集、培训教育十个方面全方位、多维度地为我们讲解了导管相关血流感染的防控措施。正如董慧君老师最后所说，我们最终的目标是建立切实提升感染防控能力的体系，筑牢感染防控堡垒。医院感染防控，关键在于行动；导管相关血流感染是指尖上的感控，手心里的关怀。
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