【感染科普笔记-2024-8-15】朱仁义丨口腔水路污染与治理
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-26 14:39 编辑讲者丨朱仁义（上海市疾病预防控制中心）
整理丨杨静（合肥市口腔医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
口腔综合治疗台即牙椅，是口腔诊疗最基本设备，其水路系统是一套通过地箱和附体箱相互连接的复杂的细孔管道，由手机、三用枪等的出水管道及吸唾管道等构成。由于牙椅管路结构复杂难以拆卸，清洗消毒较为困难，存在严重的微生物污染，是造成医源性交叉感染的潜在风险。近年来，口腔综合治疗台水路污染防控问题越来越受到国内外学者及社会的关注，来自上海市疾病预防控制中心的朱仁义教授为我们详细解读了《口腔水路污染及治理》。
一、口腔消毒对象包括口腔器械及相关物品；环境表面（墙壁、地面、物体表面）；空气净化与消毒；水的消毒；人体（手卫生、皮肤黏膜消毒、伤口消毒）；医疗废物、污水、排泄物等。
二、口腔水路污染情况（一）口腔综合治疗台水路细菌污染报道最初可追溯到20世纪60年代，20世纪70年代、80年代报道比较多，到了21世纪以后开始大量报道，并开始持续出现生物膜污染的报道。
（二）我国关于口腔综合治疗台水路污染的研究最早可追溯到2008年，朱笠发表于《中国消毒学杂志》上的一篇文章。该研究共调查了 13所医院‚其中综合性医院 12所，口腔专科医院 1所，涉及口腔综合治疗台 27台。采集水样包括自来水、过滤前水、过滤后水、储存水、漱口水、三用枪水和机头水。结果表明：自来水通过水过滤器后污染程度很轻，而到达综合治疗台末端后污染非常严重。漱口水、三用枪水、机头水三者合格率的不同，证实了回吸对供水管路污染的存在，并且越是距手机近端的管路影响越严重，见表1。
表1 口腔科诊疗用水细菌污染情况调查结果
（三）班海群主任对全国30所医院口腔科用水污染情况进行分析，按照生活用水100CFU/ml的标准，菌落超标率达到65.72%；按照500CFU/ml的标准，超标率仍接近50%，见表2。
表2 各级别医院不同年度手机喷水菌落总数超标率（%）
（四）上海的研究始于2013-2014年，通过大样本及分时段采样的研究，显示检测水样合格率为62.89%，且不同的采样时点（每天诊疗前、第1例病人后、上午结束后）合格率没有差异，见表3、表4。
表3 各级医疗机构口腔综合治疗台水路水样卫生质量检测情况
表4 不同时点口腔综合治疗台水路水卫生质量检测结果
（五）相关新闻报道，有患者由于洁牙染上乙肝病毒导致急性乙型肝炎发作；天津一中心医院口腔诊疗中心联合天津医科大学生物实验室开展了一项临床研究，抽取20名临床已确诊的慢性乙肝患者洁牙后的治疗台水样标本送检，其中有7例水样在显微镜下见到了活跃的乙肝病毒。
（六）Fotos 的研究显示，牙科医生军团菌抗体高于一般医务人员；Atlas RM报道一位牙医感染军团菌死亡，可能是职业暴露引起（水路检测到军团菌≥10000CFU/ml）；2012年LANCET上也报道了1名82岁的老年女性患者因口腔诊疗感染军团菌导致死亡。
（七）美国报道约有70名2-11岁的青少年在牙髓切开术中感染脓肿分枝杆菌导致慢性进展性口腔蜂窝组织炎。
三、国内相关标准制定情况
目前主要有国家标准GB 5749-2022《生活饮用水卫生标准》；行业标准YY/T 1411-2023《牙科学牙科治疗机水路生物膜处理的试验方法（国家药监局）》；地方标准DB11/T 1703-2019《口腔综合治疗台水路消毒技术规范》、B33/T 2307-2021《牙椅水路系统清洗消毒技术规范》、DB31/T 1363-2022《口腔综合治疗台水路卫生管理要求》等。
四、口腔水路污染的控制与消毒（一）口腔水路污染原因
[*]主要原因：水路管腔狭窄（2-4mm）、水流缓慢。
[*]次要原因：防回吸装置失效、水路加热（≥20℃细菌繁殖加速）、储水瓶受到污染。
（二）口腔水路污染微生物来源
[*]来自环境：常见：铜绿假单胞菌、嗜肺军团菌、非结核分枝杆菌；少见：真菌、酵母菌、原虫和阿米巴。
[*]来自病人：口腔内和皮肤上的细菌。
（三）口腔水路污染控制1.控制微生物的来源--防止进入水路（1）防止水源水带入：采用独立的供水系统；安装和维护微细过滤器，但维护时间短、成本高；储水瓶中使用更洁净的水（包括瓶的消毒）。（2）防止病人口腔带入：使用带防回吸装置的手机，但多次压力蒸汽灭菌后防回吸装置会失效；每日开诊前空踩手机水路系统2～3min，每次治疗前和结束后踩脚闸冲洗管腔30秒，但依从性差。
2.防止水路系统内表面生物膜形成（1）水路系统内表面使用抗（抑）菌管材，如铜、其他的新型抗抑菌材料等。（2）每日排水和干燥管路。
3.对水路系统内表面形成的生物膜去除（1）对于已经形成严重生物膜的管路可以进行更换。（2） 对水路进行持续或周期性消毒（可自带消毒装置或外接消毒装置）。① 相关研究显示，持续性消毒三个月后可以去除牙椅水路的生物膜。② 化学消毒时不能使用高浓度的消毒剂，会对生物膜形成固化作用，反而不容易去除。同时高浓度的含氯消毒剂对管路有一定的腐蚀作用，长期使用会降低其使用寿命，且大剂量使用消毒剂会对人体造成危害，并加重对环境的污染。③ 生物膜较多时，使用化学消毒剂消毒须注意脱落的生物膜及杂质有堵塞手机的风险。
小结1. 综合治疗台水路污染总体比较严重，应引起医务人员和患者的关注。2. 在已发布的地方标准中，卫生指标基本与生活饮用水要求一致。3. 水路污染控制要考虑采取综合性措施，具体措施应根据水路污染实际情况进行选择。
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老师讲解的非常专业、详细、细致，学习了。感谢老师的无私分享！
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