【感染科普笔记-2024-8-14】导尿管相关泌尿道感染的预防与控制
讲者丨陈志霞（郑州人民医院）整理丨吴艳宇（包头医学院第二附属医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨郑州市院感质控中心
2010年11月中华人民共和国卫生部下发《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》、2017年6月下发的《重症监护病房医院感染预防与控制规范》对导尿管相关置管前置管中置管后都有了相关明确的要求，2022年版三级医院等级评审中也包含了导尿管相关尿路感染发病率等三管的感染发病率监测。那么三管感染发病率如何监测？三管感控措施如何有效落实？如何开展质控？陈志霞老师在郑州市感控人才培训课程上进行了详细地讲解。
一、基本概述
1.定义：导尿管相关尿路感染（CAUTI）：主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
2.国内外现状
（1）国内报道：尿路感染占医院感染的20.8%～31.7%，仅次于呼吸道感染，其中80%的院内尿路感染与留置导尿有关。
（2）国外报道：每年超过100万例CAUTI患者，占医院获得性感染的40%，医院获得性尿路感染的80%；每年用于医院获得性尿路感染的费用约为4.24亿～4.51亿美元。
3.发病机制
（1）破坏泌尿道的防御屏障，黏膜完整性受损。
（2）细菌逆行感染。
（3）导尿管表面生物膜的形成。
（4）导管发生堵塞。
（5）其他未明确的机制。
4.防御机制
防御机制包括尿动力、尿液pH值和渗透压、黏膜屏障、前列腺液等，人体内存在大量的细菌，泌尿系统也有细菌存在，多为条件致病菌，如果人体没有对细菌的防御能力，预计泌尿系感染的发病率会更高。
5. 感染途径和常见病原体
（1）感染途径：①内源性：直肠、阴道的定植菌；②外源性：医务人员污染手或污染器械进入泌尿道的微生物；③管道外途径：沿尿道内导管外面移行；④管道内途径：从污染的集尿袋或导管；⑤引流管连接处沿导管内部移行进入泌尿道。
（2）常见病原体：大肠埃希菌。
6. 诊断
（1）临床诊断：
患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征状，或者有下腹触痛、肾区扣痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。
（2）病原学诊断：
在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：①清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml。②耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌落数≥103cfu/ml。③新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。④经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的患者虽然没有症状，但在一周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，应当诊断为无症状菌尿症。
二、多模式实施感染控制策略
CAUTI多模式防控包括每日评估、健全规章制度、培训宣传和教育、各项措施的落实实施、日常监测、PDCA质量持续改进等综合措施进行管控。
（一）管理要求
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健全规章制度：制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。
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培训和教育：医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。
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评估和实施：医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。
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监测：医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。
（二）制定规范：可以参考《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》和《重症监护病房医院感染预防与控制规范》制定相应地方或单位规范。
（三）评估
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依据《重症监护病房医院感染预防与控制规范》（WS/T 509-2016）指出应严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管；
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《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》和《报批稿｜导尿管相关尿路感染预防与控制规范》要求，每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
（四）预防要点
1.留置导尿管的适应征：①部分手术的围手术期；②评估尿量；③急性尿潴留和尿道梗阻；④辅助部分尿失禁患者压力性溃疡或皮肤移植的愈合；⑤改善终末期患者的舒适度减少不必要的置管。应每日评估，及时拔除，缩短留置时间。
2.仔细检查无菌导尿包有效期和包装完整性，过期和包装破损、污染的导尿包禁止使用。
3.根据情况选择合适大小材质的导尿管：应依据患者患病情况，选择合适的材质（乳胶、硅胶、PVC）、型号、管腔数量（单腔、双腔、三腔和四腔）的导尿管，不同材质的导尿管对导尿管相关尿路感染的发生有一定的影响，主要体现在细菌生物膜的形成和与人体的相容性。
4.对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
5.告知患者留置导尿管的目的、配合要点和置管后的注意事项。
6.置管中：应注重手卫生、戴无菌手套：①留置导尿管前应进行手卫生；②进行收集尿液标本或者排空引流袋等操作前应进行手卫生；③在收集尿液标本、排空引流袋、拔除导尿管等操作后应进行手卫生；④戴手套前及摘手套后应进行手卫生；⑤当手部被体液或引流液污染时，应洗手，而不能使用卫生手消毒；⑥置管时应使用无菌手套，每日进行导尿管相关护理时使用清洁手套。不同患者间应更换手套；严格无菌操作；保持最大的无菌屏障；充分消毒尿道口及周围皮肤黏膜；导尿管插入后，向水囊注入10~15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥；指导患者放松，协调配合，避免污染。
7.置管后：①妥善固定尿管，集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面；②保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流；③使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液；④留取尿标本进行微生物病原学检测时应消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检；⑤不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
（五）临床微生物标本采集
1.采集时机：①当患者出现尿频、尿急、尿痛、血尿、肾区疼痛等症状，同时可能伴
有寒战、高热、白细胞计数升高，怀疑存在泌尿系感染时；②尿常规结果提示泌尿系感染时；③无症状的患者不建议常规进行尿培养检测；④留置导尿管患者出现发热时。
注：①病原菌主要是大肠埃希菌，其致病微生物还包括其他细菌、念珠菌等。②尿液通常是无菌的或有暂时性少量定植菌存在。但在标本采集过程中，应避免尿液被尿道或尿道周围的正常菌群污染。
2.尿液采集方法
（1）非留置导尿管尿液采集方法：
①女性：在采集标本前充分清洗尿道口部位，分开两腿和阴唇，用肥皂水清洗尿道口，手持采样杯外侧，避免接触杯口边缘。先将少量尿液弃去，然后用采样杯采集半杯尿液，将盖子盖好、旋紧。检查杯盖是否密封，避免溢洒。
②男性：在采集标本前充分清洗尿道口；缩回包皮，充分暴露龟头，用肥皂清洗尿道口后采样。
注：清洁的中段尿标本，是泌尿系感染诊断的主要标本；如何避免采集过程中周围皮肤黏膜及尿道定植菌的污染，是标本采集的关键。
（2）留置尿管采集方法
夹闭导尿管不超过30分钟，用碘伏或酒精消毒导管近端采样部位周围外壁，将注射器针头穿刺进入导管腔，抽吸出尿液，收集的尿液置于无菌尿杯或试管中，检查杯盖是否密封，避免溢洒。
注：①抗反流引流袋能够降低CAUTI风险，但抗反流装置不能代替日常护理措施。
②保持引流装置的密闭性也可有效降低CAUTI风险。研究发现，对于短期留置导尿患者，无菌、密闭的引流系统相比开放系统，CAUTI的发生率减少25%，在留置期间如更换尿袋、排空集尿袋内尿液等操作势必破坏尿液引流系统的密闭性，细菌易经接头和管腔进入膀胱引起菌尿，增加CAUTI的危险性。
3.导尿管及引流装置的固定
①导尿管插入后，向水囊注入10～15ml无菌水，轻拉尿管以确认尿管进行妥善的内固定，不会脱出。②应对留置导尿管进行妥善外固定，采用“高举平台法”以防其移位，牵拉、打折、受压等。③患者体位改变时，需调整集尿袋位置，重新固定导尿管及引流装置；④尿管常见固定部位为大腿内侧及下腹部，目前尚无证据显示某个位置较另一个位置在预防导尿管相关尿路感染方面具有优势。
注：①关于更换引流装置， 建议硅胶管每4周更换一次，既减少资源浪费和工作量，又可降低因频繁操作或间隔时间较长增加泌尿系感染风险。乳胶导管使用时间建议不超过7天，最长不超过14天。②留置导尿管应进行尿道口清洁还是消毒？应当每日清洁或冲洗尿道口。根据《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》应当保持尿道口清洁；大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒；留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。③不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
（六）质量管控：可以采取科普、巡讲、互查和感控沙龙等活动，提高医务人员的导尿管相关尿路感染预防与控制相关知识，确保人人能够参与人人能考核。
三、监测
（一）监测目的
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了解留置尿管患者的发生导尿管相关尿路感染的发病情况。
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发现危险因素，积极进行干预，预防导尿管相关泌尿道感染的发生。
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评价干预效果，有效降低导尿管相关泌尿道感染率，数据收集与报告是一个有效方式可促使医生和护士参与导尿管相关尿路感染预防计划，并向感控管理小组提供反馈信息以说明如何实施和维持改进。
（二）监测职责和任务
1.临床医生（含感控医生）
（1）严格掌握使用导尿管的指征；
（2）当发生或怀疑导尿管相关泌尿道感染时，应重视标本的送检及相关检查；
（3）每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。
2.临床护士（含感控护士）
（1）加强导管和置管部位的护理，并每班做好护理相关观察、评估记录，提醒医生拔除不必要的导尿管。
（2）按照医院导尿管相关尿路感染SOP进行操作。
（3）做好导尿管相关泌尿道感染防控知识宣教和指导。
（4）当发生感染或怀疑感染时，按照要求正确采集标本并及时送检等。
3.医院感染专职人员
（1）对医务人员进行培训，掌握导尿管相关泌尿道感染定义诊断标准及防控要点。
（2）定期落实临床科室查房了解被监测患者导管留置、登记等情况。
（3）督促感染防控措施落实。
（4）每月对数据进行统计分析并反馈相关科室。
（5）每季度总结分析，并确定下一步工作目标。
小 结
多模式实施策略可以改善结果和改变行为，集束化措施可以改善患者预后，导尿管相关尿路感染需要医务人员和患者共同参与，多方防控。
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