【感染科普笔记-2024-8-13】关于呼吸机使用的院感思考
作者：常睿（上海市肺科医院）审核：蓝雪0816
据红星新闻8月4日报道，因过度使用呼吸机，导致患者继发多重耐药菌感染后死亡，河北邯郸两名医生被吊销医师执业证书。这不得不引起我们深思：为什么过度使用呼吸机会导致多重耐药菌感染？以及医院感染管理科在这个过程中可以做什么？
一呼吸机的定义和发展呼吸机（Ventilator）是一种医疗设备，用于支持患者的呼吸功能。它通过提供机械通气，帮助或替代患者完成自主呼吸，从而维持适当的氧气和二氧化碳水平。呼吸机广泛应用于急性和慢性呼吸衰竭、术后恢复、重症监护（ICU）及急救等场景中。
呼吸机的发展历史悠久且富有戏剧性。从19世纪末开始，一些早期的概念装置如负压呼吸机已经初见端倪，但真正的突破是在20世纪初。1928年，也就是在脊髓灰质炎（小儿麻痹症）大流行时期，Philip Drinker和Louis Shaw发明了第一台铁肺，这种负压呼吸机通过外部施加负压，诱导胸廓扩张，从而强制空气进入肺部。这一发明在当时为许多呼吸衰竭患者提供了生命支持的希望。随着时间的推进，二战期间的临床实践进一步催生了正压呼吸机的概念。
20世纪50年代，Forrest Bird发明的Bird Mark 7成为第一款成功的便携式正压呼吸机，广泛用于临床，特别是急救场景，大幅提升了治疗效率和便捷性。
20世纪中叶，重症监护病房（ICU）的建立及急重症医学的发展使呼吸机的应用变得更为广泛且多功能化。1980年代，微处理器技术的引入标志着呼吸机进入智能化时代，能更精确地控制呼吸参数并提供多种通气模式，如同步间歇强制通气（SIMV）和压力支持通气（PSV）等。进入21世纪后，呼吸机进一步发展成为高智能和便携化设备，不仅可以进行实时监测和自动调整，还普及于家庭使用，为慢性呼吸疾病患者提供了更多选择和更高的生活质量。
2020年，新冠肺炎（COVID-19）的全球大流行再次把呼吸机推向了医疗技术创新的前沿。由于大量重症患者需要机械通气支持，呼吸机的供需矛盾激发了大量的技术改进和制造能力扩张。总的来说，呼吸机技术从简单的负压系统，到正压通气，再到智能化、便携化设备的发展轨迹，充分体现了医疗科技和工程技术的综合进步，其在急救、重症监护、手术支持以及慢病管理方面的重要性无可替代。
目前医院使用的呼吸机种类多样化，以满足不同临床需求
[*]入侵性呼吸机：通过气管插管或气管切开直接向气道提供通气，广泛应用于重症监护病房（ICU），适用于急性呼吸衰竭、术后恢复等需要长期机械通气支持的患者，这类设备包括压力控制通气（PCV）、容量控制通气（VCV）、同步间歇强制通气（SIMV）和压力支持通气（PSV）等多种模式。在急性加重的慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺水肿和睡眠呼吸暂停综合征的急诊部门中，无创性呼吸机通过面罩或鼻罩提供通气，不需要气管插管，主要设备有双水平正压通气（BiPAP）和持续正压通气（CPAP）。
[*]高频呼吸机：为新生儿和极危重患者提供高频次低潮气量通气，减少肺损伤，常见有高频正压呼吸（HFPPV）和高频喷射通气（HFJV）。
[*]专业麻醉呼吸机：在手术过程中协助麻醉管理，确保患者通气。
[*]新生儿呼吸机：精确调节适应婴儿肺部的需要。每种呼吸机都针对不同患者需求，显著提升了现代医疗的效能和患者的生存质量。
二呼吸机应用现况呼吸机在医院中广泛用于各种急性和慢性呼吸功能不全的情形，其应用不可或缺，为各种严重疾病和急症的治疗提供了关键性的支持和保障。呼吸机在医院里主要用于以下几种情况：
[*]急性呼吸衰竭：对于因急性病变导致的呼吸衰竭（例如急性呼吸窘迫综合征、肺炎、重度哮喘发作等）患者，呼吸机帮助维持适当的氧气和二氧化碳水平、稳定病情，争取时间进行进一步治疗。
[*]慢性呼吸衰竭急性加重：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺间质纤维化、肺动脉高压等慢性呼吸疾病患者在病情急性加重时，可能需要使用呼吸机来缓解症状，稳定生命体征。
[*]手术后的护理：大型手术，尤其是涉及胸部和腹部的手术后，患者的自主呼吸可能暂时受到影响。在苏醒和恢复期间，呼吸机为患者提供必要的呼吸支持，确保顺利康复。
[*]创伤和急救：在严重创伤（如交通事故、脑外伤等）和急救情况下，呼吸机用于抢救生命，维持患者呼吸功能，保障氧气供应。
[*]神经系统疾病：一些神经系统疾病（如格林-巴利综合征、重症肌无力和脊髓型肌萎缩等）可能导致呼吸肌无力和呼吸功能不全，呼吸机在这些情况下提供关键的呼吸支持。
[*]心脏衰竭和休克：呼吸机帮助心脏衰竭或休克患者维持适当的氧气供给，减轻心脏负担，同时稳定血流动力学状态。
[*]重症监护（ICU）：ICU中的重症患者通常需要长时间监护和呼吸支持，尤其是在多器官功能衰竭、败血症等复杂情况下，呼吸机为维持生命提供必要支持。
[*]新生儿和儿童护理：对于早产儿或有呼吸问题的新生儿，呼吸机帮助维持呼吸功能和肺部发育。儿童在某些情况下如严重感染、急性哮喘等也可能需要使用呼吸机。
三院感管理的呼吸机相关指标
[*]在国家卫健委发布的《医院感染管理医疗质量控制指标（2024 年版）》中，呼吸机相关的质量控制指标为：指标十：呼吸机相关肺炎发病率（HAIQI-VAP-10）定义：每 1000 个有创呼吸机使用天数中新发生相关肺炎的频次。计算公式：
说明：本指标中呼吸机相关肺炎是指住院患者在使用有创呼吸机期间或停止使用有创呼吸机 48 小时内发生的肺部感染。意义：反映医疗机构呼吸机相关肺炎感染情况
[*]国家卫健委于2023年颁布实施的《医院感染监测标准WS/T 312—2023》附录C要求监测有创呼吸机使用率，其目的就是要求临床严格掌握呼吸机使用的适应证，合理使用，禁止过度使用，减少呼吸机使用的副作用和不良反应。呼吸机使用率计算公式：
四呼吸机过度使用的危害任何事物都讲究适度，呼吸机的使用亦无例外。呼吸机的过度使用，尤其是机械通气（Mechanical Ventilation）的长期应用，可能引发一系列复杂且严重的后果：1.呼吸机相关性肺炎（VAP, Ventilator-Associated Pneumonia）：由于气管插管或气管切开提供了细菌侵入的途径，长时间使用呼吸机可能导致感染，增加肺炎风险，进而引发严重并发症。
2.气压伤（Barotrauma）：呼吸机的高气道压力可能导致气压伤，这种损伤包括肺部撕裂、气胸（空气泄漏进入胸腔）和纵隔气肿（空气泄漏到心脏和大血管周围的区域）。
3.气容伤（Volutrauma）：大容量的潮气量通气可导致肺泡过度扩张和损伤，进一步引发炎症反应和肺泡基质损害。
4.无力和萎缩（Diaphragm Muscle Weakness and Atrophy）：长期机械通气会因为机器代替患者进行呼吸，呼吸肌缺乏锻炼，导致膈肌无力和萎缩。
5.呼吸机诱发性肺损伤（VILI, Ventilator-Induced Lung Injury）：长期机械通气可能引发或加剧急性呼吸窘迫综合征（ARDS），导致肺组织的机械性、气压性和容积性损伤。
6.空气囊相关损伤（Tracheal and Laryngeal Injury）：长时间的气管插管可能导致气道壁的压力性损伤，包括声带损伤和气管狭窄。
7.血流动力学不稳定（Hemodynamic Instability）：正压通气可能影响静脉回流和心排血量，导致低血压和其他血流动力学不稳定。
8.呼吸脱机困难（Difficult Weaning）：长期依赖呼吸机的患者在脱机过程中可能会遇到困难，由于心肺功能衰竭、膈肌无力或其他并发症，使得断离机械通气变得挑战巨大。
9.精神心理影响：呼吸机的长时间使用可能对患者造成心理压力，如焦虑、抑郁甚至机械通气相关的谵妄（ICU谵妄）。
为了尽量减少以上风险，医护人员通常需要对呼吸机的使用进行严格监控，评估患者的病情变化，及时调整呼吸机参数，尽早启动脱机程序。此外，多学科团队的协作，包括呼吸治疗师、重症医学专家和护理团队的密切配合，对于安全有效地使用呼吸机至关重要。五院感参与呼吸机使用管理的意义医院感染管理科在控制呼吸机的过度使用中扮演着关键角色，通过多种措施不仅可以降低与呼吸机相关的感染风险，还能减少其他因过度使用呼吸机带来的并发症。以下是一些具体措施及其意义。
1.制定和实施标准操作规程（SOPs）措施：根据最新的临床指南和最佳实践，制定呼吸机使用的标准操作规程，规范医护人员对呼吸机的使用。这可以确保呼吸机使用的一致性和安全性，减少错误操作和不必要的机械通气。
2.定期培训与教育措施：对医护人员进行定期培训，包括呼吸机使用、脱机程序（Weaning Protocols）、感染预防及控制措施等。这可以不断提升医护人员的专业技能和认知，提高他们在呼吸机使用过程中的判断力和操作水平。
3.感染预防和控制计划，督导科室落实呼吸机相关肺炎防控措施措施：制定并实施防止呼吸机相关性肺炎（VAP）的计划，包括严格的手部卫生、气道护理和消毒程序、口腔护理、床头抬高、每日呼吸机拔管指征评估等。通过有效的感染控制措施，降低呼吸机相关性肺炎和其他感染的发生率，保障患者安全。
4.多学科协作措施：鼓励多学科团队合作，包括感染控制专家、重症医学专家、呼吸治疗师、护士等，共同对患者进行综合评估和治疗。这可以集成多学科的专业知识，提供全面的患者护理，优化呼吸机使用策略。
5.数据监控与分析措施：建立数据监控系统，定期收集和分析呼吸机使用的数据，包括使用率、感染率、并发症发生率等。通过数据分析，及时发现和纠正潜在问题，进行持续质量改进。
6.评估和优化脱机计划制定并严格执行脱机评估标准，尽早开始脱机训练，减少患者对呼吸机的依赖。这可以降低长时间机械通气带来的风险，如膈肌无力和呼吸脱机困难，提高患者生存率和康复质量。
7.设立专门的感染控制小组措施：在重症监护病房（ICU）等高风险区域设立专门的感染控制小组，负责日常检查和应急处理。这可以在高风险区域提供专门监控和快速响应，有效控制感染扩散和并发症的发展。
通过这些措施，不仅能有效控制呼吸机的过度使用，还能减少与其相关的感染和并发症，提高治疗效果，保障患者安全。此外，这些措施的实施有助于建立医院的良好声誉和患者信任，推动整体医疗质量的提升。欢迎投稿：sific2007@163.com（来稿请注明SIFIC科普笔记投稿）“本平台所有文章欢迎大家转发到朋友圈、群内学习，但若需转载至公众号或其它平台发布，请先联系小编确认同意”封面图片来自视觉中国官网图文：王小虾
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