【感染科普笔记-2024-8-2】高晓东丨血液透析感染防控热点和难点
讲者丨高晓东整理丨茅一萍
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
血液透析患者为医院感染的高危人群。感染不仅会导致患者疾病负担加重，而且会造成不必要的医疗资源浪费。有研究表明，感染是长期透析患者死亡的主要原因之一。SIFIC创始人之一、复旦大学中山医院感染管理科主任高晓东教授在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上针对血透室的感染防控要点做出重要指导。
一、 血透患者易感染原因(一) 透析患者为特殊易感人群
[*]免疫力低下，营养不良；
[*]长期在医院，存在感染因子长期不断，存在持续感染机会；
[*]频繁接受穿刺，留置导管；
[*]体外循环，开放式侵袭性操作。
(二) 血源性传染病在血液透析模式是天然传播途径
[*]透析用品复用；
[*]部分物品仅能进行消毒处理；
[*]经常输血，血液污染机会多。
二、 案例分析——江苏东台血透感染事件2019年4月至5月间，江苏省盐城市东台市人民医院接受血液净化患者中有69名患者先后检测出感染丙肝病毒。
原因分析：
[*]由于医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒，以及透析区域消毒措施执行不规范造成的。
[*]该血透室人力资源配置不足。按照行业规定，每名护理人员一般负责6台透析机器的操作，而在实际工作中，该院每名护理人员最少负责9台机器的操作。
[*]该院血透室丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题。
经国家、省、市组成的专家组调查认定，这次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。本次感染事件不仅对患者造成巨大伤害，而且给医院带来了严重影响。任何感染事件，都是医院乃至社会都不能承受之重，医院管理者务必要高度重视，并引以为戒。
三、 流行病及危险因素血透患者是肝炎感染的高危人群，而中国的透析相关感染率远高于国外地区，我国近些年血透感染事件频频发生。常见感染性疾病与危险因素：
(一) 血液透析相关感染性疾病
[*]血源性传播性疾病：乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、HIV；
[*]呼吸道传播性疾病：结核；
[*]细菌感染性疾病：肺部感染、尿路感染、皮肤软组织感染、菌血症、败血症、导管相关感染、透析用水和复用相关耐药菌感染。
(二) 血透感染的危险因素
[*]医源性因素：血管通路引起的感染如：透析机的复用、操作过程中受到污染等；透析过程中引起的污染：透析用水、透析液等；透析环境污染，透析机污染等；医务人员操作不当等；一次性医疗用品复用及质量问题等；
[*]非医源性因素：年龄、性别、血红蛋白、BMI、导管类型、留置时间、透析次数、慢性疾病如糖尿病等。
四、 手卫生及环境物品消毒血液透析室分为阳性区和阴性区。感染防控过程中阳性阴性区、三区两通道等物理屏障不如行为屏障更重要，如手卫生、手套、环境物品清洁消毒等。
[*]手卫生——最简单、最有效、最方便、最经济的方法目前手卫生存在不到位问题。经调查发现对于长柄水龙头采样发现多重耐药鲍曼不动杆菌多达每平方厘米有1000cfu/cm2。对于接触式水龙头用手去关闭时，清洗后的双手很可能再次受到污染。
[*]快速手消毒液消毒手套——频繁消毒可能会增加手套破损概率在疫情期间由于手套消毒不到位的问题而造成了疫情扩散。那么对于手套消毒次数有没有限定，对于手套到底能够消毒多少次合适做了一个研究。研究结果表明：消毒次数的增加对一次性手套破损的影响其实并不大，但如果手套沾染了乙肝、HIV病毒即便使用快速手消液也不可消除，且会造成严重的传染病传播。
[*]透析机表面擦拭消毒——建议使用一次性消毒湿巾对于透析机的消毒，建议使用消毒湿巾。但对于消毒湿巾价格以及是否造成环境污染仍有异议。清洁用具，应集中清洗消毒，干燥备用。医用织物，如床垫、被芯、枕芯防水的可用含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭，非防水可用消毒机的医用织物擦拭消毒加紫外线灯消毒。键盘鼠标等难清洁物品可用紫外线灯消毒。建议给患者使用防水透气的床垫被子。
[*]医疗透析水的消毒处理问题——透析用水标准，细菌不超出100 cfu/ml。
[*]对于透析消耗品的处理，一次性血管通路不能重复使用。
[*]压力传感器接口与感染风险，一般情况不会发生接口污染，但如果测压组件连接不严或破损漏气时，虽无管路压力异常，但血平面会升高，以造成接口处污染。
五、 导管相关感染防控目前，上海市监测血液透析患者导管相关血流感染主要集中于ICU。对于血透病人监测的选择存在的问题，每位患者病情不同与透析次数可能不一样。大多数患者只常规住院透析，大部分时间处于院外，感染既有可能是院内的问题也可能是院外问题。综合来看血透患者感染因素较多，且感染途径不能完全明确。如透析管路感染原因包括静脉壶血平面升高、污染接口、接口消毒不到位、血液透析管路压力增高、测压接口被污染等。
表1 置管过程中的感染防控
表2 导管维护过程中的感染防控
六、 职业暴露风险防控(一) 针刺伤应对措施
[*]挤：立即在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液；
[*]冲：用流动水和肥皂液清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗伤口处；
[*]消毒：用75% 乙醇或0.5% 碘伏消毒，必要时包扎伤口；
[*]上报：立即填写《医务人员职业暴露登记表》并上报科主任或护士长；
[*]追踪：按照医院标准程序进行评估、处理、追踪、监测、随访；
[*]改善：对针刺伤发生原因进行分析，制订改进措施，开展持续质量改进。
(二) 个人防护装备使用关于手术室器械传递：研究表明，缝合针上的血液经过单层手套可以减少锐器表面46%-86%，两层手套后血量会减少95%，帮助有效减少经皮损伤污染的病毒载量。
由此可见个人防护装备对于传染病传播阻断的重要性。对于个人防护装备的选择：应根据工作环境、性质选择合适的防护装备。如对于隔离衣或防护服的选择，规范基础上以舒适为主，一般情况下选择防水隔离衣，高危操作下选择防护服。
七、 关于血液透析感染防控建议
[*]尽量早日移除患者导管对感染病例进行追踪，积极寻找感染源；
[*]加强医务人员手卫生管理，为血透室员工和患者接种疫苗，建立专门消毒透析点；
[*]注重导管维护、接头消毒，遵循安全注射原则，操作过程遵循无菌原则。
八、 小结感控的工作就是阻断感染源的传播路径，防患于未然是感控的首要任务。感染既是公共卫生问题，也是严重的临床问题。对于每一起血透感染事件，我们务必要引以为戒，深刻思考，在未来的工作中严格防范，以减少感染的机会，提供医疗服务的同时且不给患者带来二次伤害是每一位临床工作者的追求。对可预防的医院感染提倡“零容忍”，是感染防控部门需要持续不断努力的方向。响应国家发展方向和社会需求，血液透析患者感染防控势在必行。
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