我认为出了问题不能只会说什么管理不规范啦，或是责任心不强啦，没用！其实就是具体执行人员没有按查对制度执行。应该调查为什么会不查对，或是不认真查对，还有没有其他特殊原因不去查对，能调查出到底出在哪个环节上，再来分析，有针对性地找出问题，今后用什么方法来杜绝其发生。
我认为主要是执行人员责任性不强造成的。是个医院就会有这方面的规章制度的，何况是交大一附院这么大的医院呢？
另外，现在有好大一部分护士就是聘用的合同护士，素质普遍较低的原因。
责任重于泰山，输血应该是两人核对后方可输的呀。
我最近做事老出错，不光是打字。
杜绝些类事件发生的关键是要加强护士的素质教育。
关键是工作未落实到位。需在领导上、管理上重新整顿整顿，并在一线人员身上查找问题的源头所在。
引人深思呀，“假护士”一事还犹在耳边，又传出输错血之事，以此为鉴，在痛心之余努力把自己的工作做好
SOP，深入到各个环节，并且大家遵守，管理层管理到位。
医疗行业是一个极其严肃而需十分认真的行业。
回复 1# zhangfh
现在法律这么完善，作为护士怎么还能出现这样低级的错误，真让人痛心，三查怎七对作为护士的座右铭，么能忘记呢。
心魔不除，全都是各怀鬼胎，工作根本就没有想过要认真去干，规则制度制订再好，再完善，不真正去执行还不是空话！
大家可能要说，为什么有制度不执行？如果你要这样想就太可爱了，在咱们国家，尤其是某些地方，制度不是给人看就是用来约束别人的，自己首先就不想执行，还指望别人能执行吗？呵呵
其实，至上而下，就没有一个人是认认真真，纯洁正气的，所谓上梁不正下梁歪，谁去说谁，谁又有资格去监督谁哦？
西安交大一附院的多例院感事件提示我们要重视各个环节的院感管理，本人想在护工的院感知识培训和管理方面请教各位老师，能否介绍点经验呢？
像西安交大这样的医院发生这样的事真是叫人不可思议
回复 115# 嫦娥奔月
http://bbs.sific.com.cn/viewthread.php?tid=26729&extra=page%3D1
可以参考。
回复 1# zhangfh
这个医院很“牛”哎！前一段时间：11天8新生患儿死亡或与院内感染有关，然后又丢孩子，现在又输错血！以后还会发生什么事情？！真的很难预料！发生这么多的事情，怎么对他们的领导层一点触动也没有呢？
回复 1# zhangfh
对监管职能部门、分管院领导一点也不敢动手吗？他们平时是怎么监管的？记得那年大兴安岭失火，林业部长也被罢免了呢！
本帖最后由 hongkanghulibu 于 2010-1-20 09:21 编辑
查对制度使用血的教训换来的，一定要认真去落实核心制度 。所有的同仁都要举一反三，从中汲取教训，认真做好制度落实。
本帖最后由 chenjin 于 2010-1-20 09:27 编辑
现在医院的感染控制太重要了，建议出错的科室立即停业整顿。以及从上面的领导和下面的职工好好反思一下自己在平时工作中的行为。
在一本杂志上看到作者这样写对医患关系的透视：“对于那些粗鲁的医疗行为只要稍加留意，皆让你不寒而栗”，相似的错误，不知每天在多少家医院发生，能曝光的可能是凤毛麟角。我们医院发生过不止一次的门诊发错药，护士打错针的，因为领导主要在关注经济指标的增长，没有人真正为病人着想，这是我们这个时代的悲哀！
某省转发卫生部关于西安交通大学医学院第一附属医院输血安全事件有关情况的通报
现将卫生部《西安交通大学医学院第一附属医院输血安全事件有关情况的通报》（卫医政发〔2010〕46号）转发给你们，并提出以下意见，请一并贯彻执行。
一、卫生行政部门和各级各类医疗机构要以西安交通大学医学院第一附属医院输血安全事件为鉴，对照通报中指出的问题，结合各地实际，举一反三，开展自查、自纠，切实落实各项医疗安全核心制度，防止类似事件发生。
二、各级各类医疗机构要高度重视医疗服务质量和医疗安全，要结合我省开展的《医疗质量持续改进计划活动方案》，全面贯彻落实方案中各项要求和措施，加强重点领域质量管理工作，特别要加强临床用血监管，包括血液储存、交叉配血、核发血液、输注查对和输注监护等，确保临床用血安全。
三、医务人员要严格掌握输血适应症，患者确实需要输血时，必须履行输血告知，与患者签署知情同意书。另外，患者输血前必须做输血前相关传染病的检测项目，同时，离(出)院时也应做相应项目的检测工作，做好输血安全的备案工作。
四、各级卫生行政部门要切实加强对医疗卫生机构的监管，发现问题，限期整改。
二〇一〇年六月一日
回复 53# zhangfh
这个医院的院长一定很牛，不然怎么会一而再、再而三地出问题呢！？
