【感染科普笔记-2024-8-1】循证感控模式探索
讲者丨阎颖（郑州人民医院）整理丨刘娜（威海市立医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨 郑州市院感质控中心
循证感控是科学感控的基础，也是感控工作应遵循的原则。那么感控人员怎样知道自己工作短板在哪里？如何通过外界窗口获取有效信息，从而制定各种措施？应该如何做好新制定的感染防控措施落地？郑州人民医院阎颖教授通过分享自己医院多个案例，提供新的理念，为感控人员的科研提供了新的借鉴。PART.01
循证与专业
（一）通过软件了解行业现状通过citespace等软件快速了解行业现状，通过二次文献分析的方式进行聚类，了解已经发表文章团队、个人彼此之间的合作关系。目前已发表的文献，基本上以中南大学湘雅医院、四川大学华西医院、复旦大学附属中山医院、北京大学第一医院等团队完成的成果。该软件可以聚成暴点分析词，根据文献提到关键词共现次数进行排序，了解感控领域的主要研究方向。如：2000年左右，基本上以制度建设性、提升理念为主；到2010年，从如何清洁消毒偏向于实际措施性；近期更多关注影响因素、重点部门，从中可以看到整个行业观念的变迁。
（二）ICU的循证感控案例ICU针对多重耐药细菌管理措施，大部分采取大量集束化的管理措施，却很少考虑到执行的难度问题。比如没有任何血液体液暴露时，接触完患者选择速干手消毒，还是洗手后用速干手消毒液进行手消毒？针对ICU多重耐药菌感染防控集束化措施进行了问卷调查，一共155家单位参加，70多个单位都选择“接触之前戴手套，手套脱下后流动水洗手，干手以后，再用速干手消毒剂消毒这种方式”。这么复杂的程序让措施落地难度变得非常大，我们在工作中需要了解现状并逐步做出改变。
多重耐药菌的主动筛查是近期各项规范指南推荐的措施之一，但由于费用以及实时效果等问题，各医院的实施性并不高，这次调查中，155所医院中只有41.29%执行了主动筛查，并且筛查的人群、频次等都有很大的差异。类似的情况还有终末强化消毒，虽然也是规范指南推荐的主要措施，由于消毒设备及消毒剂费用的费用问题，同样难以落实。
然而，很多医院会存在这种情况：外科手术患者手术做得很完美，但因为手术创伤较大、病情不稳定而转入ICU，但从ICU转出时携带了多重耐药菌，因而常常受到手术科室的指责和诟病。通过增加主动筛查与改进终末消毒的方式，郑州人民医院ICU这种情况得到了明显改善。主要改变如下：
[*]主动筛查：所有进ICU的患者都做肛拭子主动筛查；
[*]终末强化消毒：ICU原本每周按照6S要求进行清洁消毒，在此基础上，增加了每月的终末强化消毒，感控办负责制定强化终末消毒方案，ICU在方案的基础上进行细化分工，从主任和护士长开始划分“责任田”，共同完成这项工作，熟悉独立完成终末消毒。
消毒方法改进：2018年医院购进过氧化氢气化仪，但同样存在消毒剂很贵、消毒成本较高的问题，18-20m2的ICU单间仅仅消毒剂的成本要100多元，并且消毒时，过氧化氢气化仪只能在无人状态下使用，还对消毒对象的空间体积有要求。临床在面对ICU大厅消毒难题时，想到了使用塑料膜分隔区域、不同区域来回转移病人的方法，解决了对病人的干扰。
经过2年的终末强化消毒，ICU的多重耐药菌的医院感染率有所下降，多重耐药菌的构成比发生了改变。以前ICU的多重耐药菌是CRAB，现在医院CRAB非常少了，基本上是以肺炎克雷伯杆菌为主。因为鲍曼不动杆菌（CRAB）是环境菌，说明了终末消毒的重要性。总结文章已经被《中国消毒学杂志》录用。
（三）风险评估——简化措施风险评估是医院等级评审检查的重点项目，目前国内的感染风险评估具有较强的主观性。检索查看器官移植术后感染危险因素的文章，有几百个供体方面和受体方面危险因素，存在科学性和实用性的问题。
为此，我们汇总本院从2015年到2019年所有的肾移植患者数据，将风险因子组合设计了调查表，进行回顾性队列研究。通过本院真实的数据，利用统计方法构建预测模型，现在只要将病人的五六个指标输入系统，将自动计算风险分数，更加客观、科学。该项目是通过风险预测模型来做风险评估，通过风险评估结果，选择性地去落实防控措施，给临床工作做减法。
（四）织物洗涤的循证管理我们针对全国381所医院的织物洗涤情况进行了调查，调查结果表明各医院都对自己医院织物清洗的质量不满意，对织物外包洗涤的质量满意度高一些。调查原因是虽然织物洗涤外包，但自己医院还安排专职人员管理织物中转站。其中，专职人员了解织物运行情况，尤其是足够了解外包公司，定期给予外包公司培训的医院，对织物的洗涤质量满意度更高一点。
（五）药物管理中的循证管理面对目前细菌耐药的现状，我们常常想，到底是细菌的耐药率增高引起了抗菌药物使用量增长，还是因为抗菌药物的使用量增长导致了耐药率增高。我们的研究发现，即存在细菌耐药增高导致抗菌药物使用量增高，也存在抗菌药物增加导致了细菌耐药增高。
新冠疫情期间出现各种抗新冠病毒中药，为了解从古至今中药抗瘟疫的效果以及流行情况，也通过citespace做了关于中药抗病毒方面的文献剂量的分析。
（六）手卫生的循证管理基本上每一家医院会在手卫生日开展相关活动，办比赛、录视频，院领导参与、门诊宣传稿、发宣传手册等，今年采取了与往年手卫生日不同的活动方式：手卫生方式的改变——简洗VS七步洗手法。用随机对照的方式将观察对象分A组、B组，A组的人用简洗，均匀涂抹双手洗手液，洗手时间按照医务人员意愿；B组用七步洗手法对比。把荧光粉兑到洗手液里面，用荧光检测法看这两种洗手方式洗手液的覆盖面，判定哪里没洗到，并用ATP检测仪辅助检查洗手效果。实验数据显示：两组观察对象洗手效果没有明显的差别。这样的结果让追求临床洗手正确率的院感管理者不用再纠结。PART.02
循证与管理
（一）循证在职业暴露中的应用我院南院区在比较短的时间内发生了几例职业暴露，我们为此成立了包括专职人员、护士长等的专项活动组，到病区去摸底调查日常行为与安全注射要求的差距到底有多大。约谈了所有的主任和护士长，询问安全注射措施执行不到位的原因，了解真正需求，再有的放矢去做改进性的工作和开展培训。
职业暴露处置的流程比较繁琐，需要临床上报、需要去评估、做检查、取药，后续的随访等，通过信息化的改进，可以极大地简化流程。我们联合信息科把各端口智能化对接，流程更智慧化，缩短流程让数据自己转起来，该文章已在《中国数字医学》杂志发表。
（二）循证在感控教学中的应用2021年起我们面向河南中医药大学临床医学专业本科生开设了感控选修课，课程开设的时间点恰恰是抗击疫情最艰难的时候，核心团队商量如何教学，调查了解学生渴望获得的知识和现有知识水平，针对性去做下一步的计划，包括编订内部讲义，确定课时数量，教材接洽出版等，注重德育教育与课程融合。
（三）循证在院内培训中的应用我们改进了院内兼职人员的培训方式，给院感兼职人员开设了能力提升班，在开班前进行摸底考试，摸清兼职人员的薄弱点，根据薄弱点设计课程与考核。共设置25节课，学完全部25节课后，除了理论考核外，还会进行现场实操与情景模拟。情景模拟包含了根据科室的实际情况做培训计划、一级质控等。培训前后的得分情况有了很大的改善，通过循证的思维设计院内培训课程，更加地有的放矢。
（四）循证在质控中心的应用
[*]通过监测数据发现问题→解决问题：作为郑州市院感质控中心挂靠单位，每半年发布全市质控数据，为各单位提供平行对比数据，针对性地开展工作。比如抗菌药物送检率的管理，从质控数据中发现住院患者抗菌药物使用前微生物送检率较低，我们联合临检质控中心以及临床药学质控中心进行联合培训与指导，真正去解决问题。
[*]多中心联合办公→促进措施落实：目前的院感管理是从院内开始的，对于院前关注度较低，检索国内文章几乎没有院前医院感染管理的指南。基于这种情况，郑州市紧急医疗救援中心、院感质控中心、院前急救质控中心、院内急救质控中心四个中心联合行动。先到各个单位做基线调查，了解院前急救感染防控的制度建设、整体的运行情况、各个急诊人员的知识储备情况以及急诊环境摸底，了解大家处在的阶段，针对现在的问题，再去制定干预性的措施。再做全市的宣讲，评价效果，希望能够全省统一，努力做成全国院前急救感控的专家共识。
小 结 做感控不是要在舒适区“躺着”，而是要突破自己，科室人员整体成长起来，大家都能搞科研，出成果。SCI文章没那么难，多数文章是来源于对工作的思考、总结。我院的理念为“工作课题化、课题工作化”，循证要跟工作结合起来才能进行。目前每家医院院感都经历了人员补充，人才要来了，怎么样去培养、去用、把人留下来，是需要去做功课的。可以通过科研让感控与临床有机结合，给临床提供更多“合理、合法、合规”的停车位。院感人员还需加强自己的修行，不断地强大提升自己，才能为学科发展去做更多的贡献。
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《循证感控模式探索》一文很棒，用循证思维做感控，跟工作结合起来才有更好的成效。
做循证感控，感控人需要修行，有激情的年轻作者带领的团队做到了。
中国感控要远行，要靠年轻的感控人。 感谢老师的分享，路过学习了 举例比较全面，有借鉴意义，执行不易呀。
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