慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识（word带链接目录））
慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志 2024 年7 月第 47 卷第 7 期通信作者：瞿介明，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科，上海200025，Email：jmqu0906@163.com；陈荣昌，深圳市呼吸疾病研究所 深圳市人民医院呼吸与危重症医学科，深圳518020，Email：chenrc@vip.163.com目 录 【摘要】一、慢阻肺伴肺曲霉病的类型及流行病学现状二、慢阻肺伴IPA的危险因素（一）疾病本身相关的危险因素（二）慢阻肺治疗相关危险因素三、慢阻肺伴IPA的临床和影像学特点四、慢阻肺伴IPA的分级诊断五、慢阻肺伴IPA的诊断方法选择【共识意见1】 推荐对怀疑IPA的患者早期进行胸部高分辨率CT（HRCT）平扫检查【共识意见2】 当不能排除IPA时，推荐进行痰液、BALF的曲霉病原学检查【共识意见3】 当对临床诊断的IPA患者有疑问时，推荐进行组织活检开展真菌染色、培养、PCR检测和组织病理检查【共识意见4】 在急性感染病程超过10 d的慢阻肺患者中，建议检测外周血曲霉特异性IgG抗辅助诊断IPA，尤其是对于无法留取BALF的患者。不建议曲霉特异性IgM抗体用于慢阻肺伴IPA的诊断六、对于拟诊IPA的慢阻肺患者，是否启动经验性抗曲霉治疗【共识意见5】 不推荐对慢阻肺患者常规进行基于临床症状（如咳嗽、发热、呼吸困难等）的经验性抗曲霉治疗【共识意见6】 对于广谱抗菌药物治疗无效且伴有IPA影像学表现的危重症(如入住ICU、呼吸衰竭)或呼吸困难无法缓解患者、HRCT或支气管镜检查符合气道曲霉病表现的患者、近3个月有口服或静脉糖皮质激素使用史的患者、既往有气道曲霉感染或定植史的患者，可在充分评估曲霉感染风险的情况下开始经验性抗曲霉治疗，并尽早启动病原学检查七、慢阻肺伴IPA治疗的抗真菌药物选择【共识意见7】 推荐慢阻肺伴IPA起始治疗首选伏立康唑、艾沙康唑以及泊沙康唑【共识意见8】 不推荐棘白菌素类用于慢阻肺伴IPA的初始单药治疗【共识意见9】 对唑类耐药的患者，推荐使用两性霉素B脂质体作为替代方案八、慢阻肺伴IPA初始治疗的疗效判断【共识意见10】 推荐以临床症状（包括发热、喘息等）为评估慢阻肺伴 IPA 抗曲霉疗效的首要指标九、慢阻肺伴IPA的抗真菌疗程【共识意见11】 对于慢阻肺伴IPA患者，推荐抗曲霉治疗至少6~12周十、慢阻肺伴CPA的临床和影像学特点十一、慢阻肺伴CPA的诊断【共识意见12】 推荐对怀疑慢阻肺伴CPA的患者行胸部CT平扫检查及动态观察十二、慢阻肺伴CPA的抗真菌治疗及药物选择【共识意见13】 慢阻肺患者因CPA出现呼吸道症状加重或咯血等并发症且伴有血清学及影像学进展依据时推荐抗真菌治疗【共识意见14】 推荐口服伊曲康唑口服液或伏立康唑片剂作为慢阻肺伴CPA的首选治疗方案十三、慢阻肺伴CPA初始治疗疗效判断【共识意见15】 推荐通过呼吸道症状和影像学检查综合评估临床反应十四、慢阻肺伴CPA的抗真菌疗程【共识意见16】 推荐慢阻肺伴CPA的抗真菌治疗持续至少6个月，其中CCPA患者的疗程至少9个月十五、慢阻肺患者曲霉致敏的评估【共识意见17】 慢阻肺患者出现难治性喘息和(或)肺功能快速下降时推荐进行曲霉致敏评估，包括曲霉特异性IgE、皮肤曲霉抗原试验、曲霉特异性IgG、血总IgE、血嗜酸粒细胞计数和痰液检查十六、慢阻肺伴曲霉致敏或 ABPA 是否需要抗真菌治疗【共识意见18】 慢阻肺伴曲霉致敏不建议常规抗真菌治疗，但符合ABPA诊断标准的患者建议使用抗真菌治疗十七、慢阻肺伴肺曲霉病的糖皮质激素使用策略【共识意见19】 慢阻肺急性加重继发 IPA 或SAIA 的患者建议控制糖皮质激素的使用【共识意见20】 合并CPA的慢阻肺患者出现以喘息为主的急性加重时，建议在抗真菌治疗的基础上考虑使用短期、低剂量糖皮质激素以控制症状【共识意见21】 合并CPA的稳定期慢阻肺患者推荐避免使用全身糖皮质激素，避免长期或高剂量吸入糖皮质激素（ICS）【共识意见22】 合并曲霉致敏且经过规范慢阻肺治疗后仍有持续性喘息的患者或合并ABPA的慢阻肺患者推荐给予全身糖皮质激素联合抗真菌治疗，可考虑联合ICS以减少全身糖皮质激素的用量十八、慢阻肺伴肺曲霉病的局部抗真菌治疗【共识意见23】 当慢阻肺伴CPA患者肺部有与支气管腔相通的局限性空洞，且全身性抗真菌治疗无效或因不良反应无法应用、又不能耐受外科手术时，为控制反复咯血，建议考虑雾化吸入两性霉素 B 及于曲霉球空洞内注射两性霉素B或唑类（伏立康唑、伊曲康唑）抗真菌药物十九、慢阻肺伴肺曲霉病的介入治疗或手术治疗【共识意见24】 慢阻肺伴CPA患者出现中度或重度咯血时，建议考虑行支气管动脉栓塞术紧急止血，术后仍需高度警惕再发咯血的风险【共识意见25】 简单型曲霉球患者为避免进展为危及生命的咯血，或以治愈为目的，建议在充分评估后考虑行肺叶或肺段切除；或在可视胸腔镜下清除病灶(应评估病灶，避免曲霉的外溢)二十、慢阻肺患者还需警惕哪些其他侵袭性肺二十一、展望参考文献
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