【感染科普笔记-2024-7-29】新生儿医院感染目标性监测
讲者丨付中华（郑州人民医院）整理丨邹林（佛山市第二人民医院）
审核丨蓝雪0816来源丨郑州市院感质控中心
新生儿作为医院感染特殊人群，由于免疫系统尚未完全发育，抵抗力较弱，容易受到病原微生物的侵袭，从而导致感染。国内有文献报道，新生儿科的医院感染率为1.45%～4.21%，感染例次率为1.60%～4.22%。国内NICU的医院感染率为5.28%～26.05%，感染例次率6.03%～34.08%。据估计出生时体重每减少500g，医院感染的危险性增加3%。因此新生儿是医院感染控制的重点对象。
如何做好新生儿医院感染目标性监测？郑州市人民医院付中华老师结合自己实际工作从新生儿医院感染监测的目的、方法、反馈三方面进行详细的讲解与经验分享。
一 、监测目的
[*]监测新生儿医院感染发病率、器械相关感染发病率及相关危险因素。
[*]建立新生儿医院感染数据比较体系。
[*]及早发现医院感染聚集、流行和暴发。
[*]及时采取措施，有效控制医院感染率、器械相关感染发病率；评价控制效果，持续质量改进利用监测资料更好地使医务人员认识到感染控制措施规范执行的重要性。
二、监测方法（一）前期准备 为了保证新生儿医院感染监测工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，监测开始前对微生物室及新生儿科主任说明监测的意义和方法，取得支持与配合。
（二）医务人员的教育与培训 培训医护人员医院感染，器械相关感染的诊断标准；使用导管的适应症和置管部位、执行正确的置管方法和置管后的护理。确保新生儿科护理质量，以减少医院感染、器械相关感染的发生。
（三）监测对象 住进新生儿科观察、诊断和治疗的所有患儿；入新生儿科超过48小时发生的感染或转出到其他病房后48小时内确定的感染均属新生儿感染。
（四）监测指标 将新生儿按出生体重分为四组：≤1000g，1001g～1500g，1501g～2500g，>2500g。分别监测：总体医院感染率；不同出生体重新生儿日感染发病率；不同出生体重新生儿脐/中心静脉插管、使用呼吸机的使用率及其相关感染率。
（五）医院感染病例确认专职人员主动监测和临床医生报告相结合方式
[*]相对固定的专职人员通过医院感染病例实时监控系统及床旁监测相结合的方法，持续观察每一个监测对象（患儿转出后继续跟踪调查48小时），查看医生病程记录、检验报告单、护理记录、体温单等，向医生、护士或到床旁了解患儿情况，重点关注留置脐或中心静脉导管和使用呼吸机的患儿，通过各项症状体征、实验室报告，并结合临床判定医院感染病例。
[*]临床医师通过每天的病情观察对患儿住院期间是否存在医院感染现象进行诊断，同时在医院感染直报系统主动上报医院感染病例。
（六）人员职责1. 医师严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管方法。当发生或怀疑感染时，应及时规范送标本做微生物培养。脐/中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不同的送检方法。正确开具医嘱，确保标本信息准确。根据微生物学药敏结果选择敏感抗菌药物进行抗菌治疗。
2. 护士每日固定时间登记新生儿日志表，留置脐/中心静脉导管新生儿出现穿刺点处红肿，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应立即告知医生。记录导管置入和拔除的时间以及操作者。应用集束化护理预防导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎等器械相关感染。当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。标本应在采集后尽快送往实验室。
3. 检验科微生物室工作人员接收标本时应初步确认送检标本是否合格。在检测标本时应确认标本合格后才进行相应检测。严格遵守检验操作规程，在进行导管血和外周血培养时应记录报阳时间。细菌培养阳性后，立即进行革兰染色，电话报告所见及初步意见；再进行菌种鉴定及标准药敏试验后出具报告。血培养若培养阴性时，第五天报告结果。
4. 医院感染监控专职人员对监测科室的医护人员进行培训，掌握医院感染定义与判断标准。持续观察每一个监测对象，在新生儿转出到其他科室后继续跟踪调查48小时。查看病程记录、护理记录、检验报告单、体温单、影像学检查和微生物学检测结果等，向医师、护士了解情况，床旁查看患者，根据新生儿临床症状体征、相关检查（胸部X线检查、微生物学检测）结果判定医院感染以及器械相关感染。如确定是，在医院感染实时监测系统中确认医院感染。统计分析医院感染监测数据，每月小结，结合日常监测情况，与科室讨论分析与感染相关的因素提出临床干预措施。将监测数据反馈给监测科室，不断改进感染防控质量。
（七）郑州人民医院新生儿医院感染目标性监测示范1. 利用信息系统获取新生儿监测数据：①通过软件系统筛查预警疑似病例；②每日进行预警病例审核；③专职人员床旁查看患儿。
2. 医院感染监控专职人员制定表格填写监测内容基本资料：住院号、床号、姓名、性别、出生天数、入科时间、当前诊断、不同出生体重组（BW≤1000g，1001g～1500g，1501g～2500g，>2500g，以下体重均指出生体重）等。
医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（脐或中心静脉插管、使用呼吸机等）、医院感染病例病原学标本名称、送检日期、检出病原体名称、药敏结果等。表格示范如下：
3. 新生儿科人员每日分别按出生体重填写新生儿日志内容：新入院新生儿数指当日新住进的新生儿数。已住新生儿数指当日住在新生儿数，包括新住进和前日住在的新生儿数减去当日出院新生儿数。 使用呼吸机、脐/中心静脉插管新生儿数指当日使用该器械的患儿数。如果患儿既置脐导管又置中心静脉导管，只记录一次。表格示范如下：
4. 新生儿科月报表根据新生儿日志形成月报表，它可提供处在某种危险因素的人群资料，在计算各种率时使用。表格示范如下：
5 . 新生儿医院感染病例报告表：由医院感染专职人员从医院感染实时监控系统中导出。
6 . 指标统计：感控专职人员每月统计各项指标，计算感染率。
6.1日感染发病率不同体重组新生儿日感染发病率=不同出生体重组感染新生儿数/不同出生体重组总住院日数×1000‰
6.2器械使用率及其相关感染发病率
6.2.1器械使用率
[*]不同体重组新生儿血管导管使用率=不同体重组新生儿脐及中心静脉导管使用日数/不同体重组新生儿住院总日数×100%。
[*]不同体重组新生儿呼吸机使用率=不同体重组新生儿使用呼吸机日数/不同体重组新生儿住院总日数×100%。
[*]不同体重组新生儿总器械使用率=不同体重组新生儿器械（血管导管+呼吸机）使用日数/不同体重组新生儿住院日数×100%。
6.2.2器械相关感染发病率不同体重组新生儿血管导管相关血流感染发病率=不同体重组脐及中心静脉插管血流感染新生儿数/不同体重组新生儿脐及中心静脉插管日数×1000‰。
不同体重组呼吸机相关肺炎发病率=不同体重组使用呼吸机新生儿肺炎人数/不同体重组新生儿使用呼吸机日数×1000‰。
注：不同体重组新生儿使用呼吸机日数、脐及中心静脉插管日数：指监测月份每日使用该导管的患儿人数之和。
7. 抗菌药物使用前送检率统计通过医院感染实时监控软件系统，每月统计新生儿科抗菌药物治疗前病原学送检率、医院感染诊断相关病原学送检率、联合使用重点药物前病原学送检率，规范抗菌药物合理使用，减少耐药菌产生。
8. 新生儿科耐药菌分布情况统计
9. 关注重点环节新生儿一般仅开展对血管内导管相关血流感染、 呼吸机相关肺炎进行监测，这点与成人不同，成人需要进行“三管”监测。
9.1重点关注环节 器械相关感染监测一血管导管相关感染（1）血管导管相关感染（VCAI） 是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。患儿局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（>38℃)、寒颤或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
（2）中央导管相关血流感染（CLABSI） 患者在留置中央导管期间或拔除中央导管 48h内发生的原发性且与其他部位存在的感染无关的血流感染。对于新生儿更多的是PICC（经外周中心静脉导管）的应用，新生儿的PICC更多地选择下肢的大隐静脉穿刺，这与成人不同，成人的PICC更多的选择上肢静脉穿刺。
（3）脐血管导管（仅应用于新生儿） 脐动脉导管放置时间不宜超过5天，脐静脉导管放置时间不宜超过14天，不需要时应当及时拔除。插管前应当清洁、消毒脐部。
不宜在脐血管导管局部使用抗菌软膏或乳剂。在发生血管导管相关血流感染、血管关闭不全、血栓时，应当拔除导管，不应当更换导管。只有在导管发生故障时才更换导管。使用低剂量肝素（0.25U/m～1.0U/ml）持续输入脐动脉导管以维持其通畅。
9.2重点关注环节 器械相关感染监测--呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎（VAP） 建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气者。
[*]早发VAP：发生在机械通气<4d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌引起。
[*]晚发VAP：发生在机械通气>5 d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌引起。VAP在新生儿（特别是早产儿）中，很难诊断，因为构成VAP传统监测定义的几个重要因素，包括气体交换和影像学浸润表现，在新生儿常见的肺透明膜病、基础的心肺功能异常时都可能存在。因此需要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断综合判断。
10. 应用集束化护理预防器械相关感染
10.1 防控导管相关血流感染正确消毒皮肤（待干时间）；保持穿刺时最大化无菌屏障（宜使用超声引导穿刺，减少试穿次数和机械并发症）；严格执行手卫生；选择合适的导管与置管静脉（使用能满足需要的管腔最少管径最小的导管）；每日评估导管是否需要；使用中心静脉导管前，用消毒剂多方位擦拭各种接头的横切面及外围；用医用酒精棉片环形摩擦擦拭接头至少15S，以达到接头表面良好的消毒效果。
10.2 防控呼吸机相关肺炎严格的手卫生；气管插管操作，应用无菌技术；吸痰操作使用密闭式吸痰系统（协助患儿翻身拍背及振动排痰）；喂养避免胃膨胀，喂养后给予左侧卧位；保持头位抬高15～30°；口腔护理；呼吸道护理用物管理（及时清理冷凝水，防止逆流；呼吸机管路每人更换，有污染随时更换吸机内外管路按要求清洁消毒）；每日评估，及早拔管。
三、监测反馈
[*]结合历史同期资料进行总结分析，每月对监测数据、存在问题进行小结并反馈于科室，共同分析，提出干预措施。
[*]分析感染趋势，改进工作流程，以降低相关医院感染率目标监测信息每月在晨会或科务会等形式对全科人员进行反馈，全员参与感染质控工作。
[*]将不同体重组新生儿日医院感染率及器械相关感染率与全国、省市等监测数据进行比较。若感染率过高，查找引起感染的原因，采取相应的控制措施；若感染率很低，也应查找原因，是否存在漏报等原因。
[*]每季度以季报信息放置在院内网OA发布全院。
小 结郑州市人民医院付中华老师结合自己医院实际工作详细讲解了如何做好新生儿医院感染监测。同时向所有感控人员提出不能为了监测而监测，要让监测为防控提供有力的支撑。要让感控理念根植于心，外化于行，所有诊疗护理人员在工作中自学落实是所有感控人员努力的目标。
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