麻疹诊疗方案与人感染禽流感诊疗方案（2024 年版）
本帖最后由 尘埃69 于 2024-7-29 14:04 编辑附件 1 麻疹诊疗方案（2024 年版）麻疹（Measles）是由麻疹病毒（measles virus）引起的急性出疹性呼吸道传染病，为《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。主要表现为发热、流涕、咳嗽、流泪、畏光和斑丘疹等，少部分可出现肺炎、喉炎、中耳炎、心肌炎、脑炎等并发症，重症可导致死亡。为进一步规范麻疹的临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制订本诊疗方案。 一、病原学 麻疹病毒为副黏病毒科麻疹病毒属，只有一个血清型，人是麻疹病毒的唯一宿主。基因组为单股负链RNA，包括24 个基因型，分属于 8 个进化分支（A-H），基因型A仅见于疫苗株。麻疹病毒血凝素（hemagglutinin，H）和融合蛋白（fusion protein，F）诱导机体产生保护性中和抗体。麻疹病毒对外界抵抗力较弱，对热、酸、干燥、紫外线和一般消毒剂均敏感。在日光照射或流通空气中20分钟即失去致病力，56℃ 30 分钟可灭活。二、流行病学 （一）传染源。 患者是主要传染源。从潜伏期末至出疹后5 天内都有传染性，以前驱期最强。免疫力低下患者传染期可延长。（二）传播途径。主要经呼吸道飞沫传播和气溶胶传播。接触被病毒污染的物体亦可造成感染。 （三）易感人群。人群对麻疹普遍易感，对麻疹病毒没有免疫力的人群暴露后的显性感染率达到 90%以上。三、发病机制 麻疹病毒进入人体口咽部后，吸附并侵袭呼吸道上皮细胞，繁殖扩展至局部淋巴组织，进入巨噬细胞或淋巴细胞，在感染后第 2 或第 3 天发生第一次病毒血症，到达全身网状内皮细胞，并在该处广泛繁殖，在第5～7 天发生第二次病毒血症，散布到全身皮肤黏膜、组织和器官，造成病变。皮疹为病毒直接或免疫损伤致皮肤浅表血管内皮细胞肿胀、增生、渗出，真皮淋巴细胞浸润、充血肿胀所致。由于崩解的红细胞和血浆渗出，致皮疹消退后遗留色素沉着，表皮细胞坏死及退行性变形成疹后皮肤脱屑。如损伤肺、心脏、脑等组织，可引起肺炎、心肌炎、脑炎或脑病等并发症。在感染过程中，除了麻疹病毒直接侵犯宿主细胞引起病变外，机体也会发生一系列免疫反应导致器官损伤。由于呼吸道上皮细胞水肿和纤毛缺失，局部屏障功能下降，可继发细菌或其他 病毒感染。 四、病理改变 麻疹的病理特征是感染部位数个细胞融合形成多核巨细胞，称为华弗细胞（Warthin-Finkeldey cells），其大小不一（15～100μm），内含数十至百余个核，核内外均有嗜酸性包涵体，尤以胞浆内为多，电镜下包涵体内有排列整齐的病毒核壳体，可见于皮肤、结膜、呼吸道和胃肠道黏膜、全身淋巴组织、肝、脾等处。口腔麻疹黏膜斑病理改变与皮疹相似，可见充血、渗出、坏死。胃肠黏膜也有类似改变。心肌可出现间质水肿及单核细胞浸润。并发脑炎时脑组织可出现充血、水肿、点状出血或脱髓鞘病变。肝肾等实质器官可见细胞变性或灶状坏死。五、临床表现 潜伏期 7～21 天，一般为10～14 天。（一）前驱期。持续 2～4 天。首先出现发热、不适和厌食，随后出现流涕、打喷嚏、鼻塞、声音嘶哑和咳嗽等表现。结膜炎严重程度不一，可伴流泪或畏光。起病后2～3 天约90%患者口腔出现麻疹黏膜斑（Koplik's spots，柯氏斑），为0.5～1mm白色、浅灰色隆起，基底发红，可发生融合，通常位于与第二磨牙相对的颊黏膜，也可蔓延至硬腭和软腭，为麻疹前驱期特征性体征，具有临床诊断意义。 （二）出疹期。多于发热 3～4 天开始出疹，持续3～5 天。皮疹首现于耳后、发际、颜面部和颈部，逐渐蔓延至躯干和四肢，最后至手掌和足底。皮疹为淡红色斑丘疹，大小不等，直径2～5mm，压之褪色，可融合成片，疹间皮肤正常。此期中毒症状加重，体温升高，咳嗽加剧，全身淋巴结、肝、脾可肿大。儿童可有高热、惊厥。手掌、足底出疹后，若无并发症，体温开始下降，进入恢复期。 （三）恢复期。出疹 3～5 天后，全身情况改善，皮疹按出疹顺序消退，疹退后留下棕褐色色素沉着及糠麸样脱屑，1～2 周后消失。儿童麻疹肺炎、心功能衰竭更多见，成人麻疹肺炎少见，几乎没有心功能衰竭。孕妇感染麻疹病情相对较重。妊娠早期可引起自然流产和死胎；妊娠中、晚期可发生死产和早产，但一般不引起胎儿发育畸形；在分娩前不久患麻疹的孕妇可经胎盘将麻疹病毒传给胎儿，发生新生儿麻疹。重症麻疹可表现为持续高热或体温不升，皮疹可呈出血性，可并发呼吸衰竭、循环衰竭、脑炎或脑病等。既往接种过麻疹疫苗者一般不会感染麻疹病毒，个别感染者临床表现不典型，中低热或无发热，呼吸道症状轻，可无柯氏斑，皮疹可于发热当天出现，出疹顺序和分布不典型，皮疹稀疏，出疹期短，少见脱屑，一般不留色素沉着。（四）并发症。 1.肺炎：为麻疹最常见并发症，主要为麻疹病毒所致间质性肺炎，亦可继发细菌及其他病毒性肺炎。多发生于出疹期，以 5 岁以下婴幼儿和儿童多见，是引起患儿死亡的主要原因。 2.心肌炎、心功能不全：多见于2 岁以下并发肺炎或营养不良患儿。 3.喉炎：多见于低龄儿童，易发生喉梗阻，出现“三凹征”，重者可窒息死亡。4.中耳炎：主要发生于婴幼儿，由麻疹病毒或继发细菌感染引起。 5.中枢神经系统受累：较少见。主要表现为脑炎，好发于婴幼儿，见于麻疹急性期，大多预后良好，严重者可有智力障碍、癫痫、偏瘫等后遗症。极少数出现急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM），发生在麻疹感染后期。亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosingpanencephalitis， SSPE）是一种罕见的致死性慢性进行性脑退行性病变，发病率 1/100 万，多发生于2 岁前患过麻疹的儿童，预后差。 6.肝损伤：主要表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）轻、中度升高，多见于成人。 六、实验室检查 （一）一般检查。1.血常规。外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数可减少。继发或合并细菌感染者白细胞总数和中性粒细胞计数可升高。重症麻疹患者血小板可减少。2.其它检查。ALT、AST、肌酸激酶（CK）及其肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）等可升高。（二）病原学和血清学检查。核酸检测和病毒分离常用标本为咽拭子、鼻咽拭子或鼻咽分泌物、唾液、尿液，出疹5 天内采集标本最佳。1.核酸检测。麻疹病毒核酸检测阳性。2.病毒分离。分离到麻疹病毒。3.血清学检查。未接种麻疹疫苗的患者血清麻疹病毒IgM抗体在出疹后 1～4 天出现，1 周左右达高峰，可持续6～8 周。4~28天内检测 IgM 抗体最敏感，出疹3 天内可能为阴性。麻疹病毒 IgG 抗体在出疹后 7～10 天出现，2 周左右达高峰，可持续终身。接种麻疹减毒活疫苗后8～56 天内麻疹病毒IgM 7 抗体也可呈阳性。 （三）胸部影像学。 合并肺炎时，胸部影像学可表现为累及多叶段的小叶间隔增厚和网格影，小片状和或大片状磨玻璃影和实变影，微结节、小结节，马赛克征，合并胸膜腔/心包腔积液，合并纵膈气肿。七、诊断 根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。 （一）疑似病例。出疹前 7～21 天有麻疹患者接触史，或麻疹流行地区居住或旅行史，并有发热、流涕、咳嗽、流泪、畏光和斑丘疹等临床表现者。 （二）临床诊断病例。疑似病例，出现柯氏斑或有麻疹典型的皮疹特点及出疹顺序。（三）确诊病例。疑似病例或临床诊断病例，具有以下任一项者：1.麻疹病毒特异性核酸阳性；2.培养分离到麻疹病毒（非疫苗株）；3.出疹后 28 天内麻疹病毒IgM抗体阳性（采血前8~56天内无麻疹疫苗接种史）；4.血清麻疹病毒IgG抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4 倍及以上升高。八、鉴别诊断 （一）风疹。全身症状轻，口腔黏膜光整，无黏膜斑。起病1～2天出疹，迅速遍及全身，皮疹色淡，2～3 天消退，无色素沉着和脱屑，出疹时耳后、枕部淋巴结可肿大。口咽拭子或唾液风疹病毒核酸阳性或血清特异性抗体阳性有助鉴别。（二）幼儿急疹。起病急，骤起高热，持续3～5 天，体温下降或正常后全身出现红色斑疹或斑丘疹，疹退后无色素沉着。唾液疱疹病毒 6 型核酸阳性或血清特异性抗体阳性有助鉴别。（三）猩红热。多见于学龄前或学龄儿童，急性发热，皮疹多于发病1天内出现，皮疹针尖大小，高出皮面，可伴瘙痒，疹间皮肤可充血，疹退后指、趾皮肤有脱皮。伴咽痛，扁桃体红肿，可见杨梅舌或口周苍白圈，颈部淋巴结肿大。咽拭子A组β型溶血性链球菌培养或抗原或核酸阳性，或血链球菌溶血素 O 抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈2 倍及以上升高有助诊断。 （四）川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征）。多见于婴幼儿，以持续发热、睑球结膜充血、口唇皲裂、颈部淋巴结肿大、指趾端梭型红肿及恢复期指趾端脱皮等为主要表现，病程中也可出现皮疹，但无麻疹特征性出疹顺序及色素沉着，无口腔黏膜斑。外周血白细胞和中性粒细胞升高，血小板升高，C-反应蛋白升高，血沉增快。抗菌药物治疗无效。 （五）肠道病毒感染。多发生于学龄前儿童，尤以3 岁以下年龄儿童发病率最高，可出现全身性皮疹，以丘疱疹多见，无麻疹特征性出疹顺序，口腔黏膜可见溃疡，无麻疹口腔黏膜斑，出疹后一周左右皮疹消退，疹退后无色素沉着。肠道病毒核酸检测阳性有助鉴别。 （六）传染性单核细胞增多症。由 EB 病毒 (Epstein-Barr virus, EBV) 原发感染引起，好发于学龄前和学龄儿童。表现为急性发热、咽峡炎、扁桃体肿大伴渗出且多有膜状物覆盖、颈部淋巴结肿大，肝脾肿大。少部分患者出现类似麻疹样皮疹，但无麻疹典型的出疹顺序及口腔黏膜斑，疹退后无色素沉着。外周血白细胞升高，淋巴细胞升高为主，异型淋巴细胞增高，大多数患者肝酶异常。急性期血清抗EBV-CA-IgM阳性和/或血清EB病毒DNA阳性可助诊断。 （七）药物疹。氨苄西林和阿莫西林所引起的麻疹样皮疹较常见。无黏膜斑，皮疹多样，无麻疹典型的出疹顺序，外周血嗜酸性粒细胞计数和 IgE 水平可升高，停药后皮疹逐渐消退。九、治疗 以对症支持治疗为主，无有效抗病毒治疗药物。（一）呼吸道隔离。疑似病例单间隔离，确诊患者可集中隔离。无呼吸道并发症的患者隔离至出疹后 5 天，有肺炎并发症的患者隔离至出疹后 10 天。 （二）一般治疗。 1.加强护理：保持眼结膜、口腔、鼻腔、皮肤清洁，及时清除分泌物。2.生命体征监测：病重或有基础疾病者给予呼吸、血氧饱和度、心电监测。3.退热：高热时给予适量退热药，辅以物理降温。4.保证足够的热量和水分：进食少及高热者给予静脉适量补液，防止、纠正脱水和电解质紊乱。5.补充维生素 A：每天一次给药，连续2 天。12月龄以上儿童每次 200000IU，6 月至11 月龄每次100000IU，小于6 月龄每次 50000IU，对于维生素A 缺乏的有眼部症状的儿童，2～4 周后还应给予 1 剂相同剂量的维生素A。（三）并发症治疗。 1.肺炎：对单纯麻疹病毒性肺炎，无需使用抗菌药物治疗。合并细菌性肺炎时合理使用抗菌药物治疗。痰多患者可进行祛痰、气道雾化，必要时吸痰保持气道通畅。视缺氧程度给予氧疗、经鼻高流量或机械通气。2.喉炎：常见于婴幼儿。轻度喉炎、无气促、无喉梗阻表现患者，予激素雾化吸入治疗。有明显气促、喉梗阻表现者可全身应用糖皮质激素（甲泼尼龙1mg/kg/d～2mg/kg/d，或 氢 化 可 的 松 3mg/kg/d ～ 5mg/kg/d ，或地塞米松0.2mg/kg/d～0.5mg/kg/d），一旦发生严重喉梗阻，需紧急气管切开。3.心功能不全和心肌炎：按心功能衰竭和心肌炎治疗。4.脑炎：按病毒性脑炎治疗。（四）中医治疗。麻疹以外透为顺，内传为逆。麻为阳毒，以透为顺，以清为要，故清热透疹为基本治则。顺证据证予以辛凉透表、清热解毒及养阴生津之治；逆证据证予以清热解毒、熄风开窍及扶正固脱之法。方中药物剂量随年龄、病情、地域酌情增减。1.顺证。 （1）前期—邪郁卫分。临床症状：发热，恶风，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，畏光羞明，泪水汪汪，目赤胞肿，倦怠思睡，两颊黏膜红赤，发热第 2～3 天颊黏膜可见麻疹黏膜斑，小便短黄，或大便稀溏，舌红，苔薄白或微黄，脉浮数，指纹淡紫。治法：辛凉透表。推荐处方：宣毒发表汤加减。常用药物：升麻 3g、葛根9g、连翘9g、淡竹叶6g、牛蒡子 6g、前胡 6g、桔梗 3g、枳壳（麸炒）3g、荆芥6g、防风 6g、薄荷 6g、杏仁 6g、甘草6g。煎服法：水煎服，日一剂，分2 次服（下同）。加减法：高热无汗者，加浮萍；咽红肿痛者，加射干、马勃；高热伤阴者，加生地、玄参、天花粉等；素体虚弱者，加党参、黄芪、黄精等；疹出不畅、热甚烦躁、口渴舌绛者，加生地黄、淡豆豉等。推荐中成药：双黄连口服液。（2）出疹期—邪入气营。临床症状：发热，3-4 天后疹出，疹点先出于耳后发际，继而头面、颈部、胸腹、四肢，最后出于手心、足底、鼻准部，丘疹稠密紫红，可伴有口渴欲饮，咳嗽加重，目赤眵多，烦躁不安，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉数，指纹紫。治法：解毒透疹。推荐处方：清解透表汤加减。常用药物：西河柳 6g、蝉衣3g、葛根6g、升麻6g、连翘 6g、金银花 6g、紫草 5g、桑叶3g、菊花3g、炒牛蒡子6g、甘草 6g。13 加减：壮热烦渴者，加生石膏、知母、栀子；咳嗽气促、痰多者，加全瓜蒌、鲜竹沥、浙贝母；皮疹稠密、紫黯成片者，加生地黄、牡丹皮、赤芍。推荐中成药：热毒宁注射液、喜炎平注射液。（3）恢复期—余邪津伤。临床症状：出疹后 3～4 天，皮疹按出疹顺序开始消退，皮肤糠状脱屑，发热渐退，咳嗽减轻，声音嘶哑，食欲恢复，舌红少津，苔薄，脉细数，指纹淡紫。治法：养阴清热。推荐处方：沙参麦冬汤加减。常用药物：沙参 9g、玉竹6g、生甘草3g、桑叶5g、麦冬 9g、白扁豆 5g、天花粉 5g。加减：咳嗽不止者，加桑白皮；大便干结者，加决明子、瓜蒌仁、火麻仁；食欲欠佳者，加炒神曲、炒麦芽；潮热盗汗者，加地骨皮、银柴胡；皮肤瘙痒者，加白鲜皮、地肤子、鸡血藤；余热未清，低热不退，改用竹叶石膏汤加减。推荐中成药：生脉饮。2.逆证。 （1）麻毒闭肺证：症状壮热持续不退，烦躁，精神萎靡，咳嗽气喘，甚则呼吸困难，皮疹融合、稠密、紫暗或见瘀斑，乍出乍没，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。治以清热解毒，宣肺开闭。方用麻杏石甘汤加味，用药如蜜炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、黄芩、虎杖、芦根、瓜蒌 14 仁等。中成药可选用痰热清注射液。（2）热毒攻喉证：症状壮热持续，咽喉肿痛或溃烂，声音嘶哑，吞咽不利，饮水呛咳，咳如犬吠，甚则吸气困难，胸高胁陷，面唇发绀，烦躁不安，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。治以清热解毒，利咽消肿。方用清咽下痰汤加减，用药如玄参、射干、桔梗、甘草、牛蒡子、全瓜蒌、浙贝母、荆芥等。中成药可选用六神丸。（3）邪陷心肝证：症见壮热不退，烦躁不安，谵妄，皮肤疹点密集成片，遍及周身，色紫红，甚者神昏抽搐，大便秘结，小便短赤，舌红绛，苔黄燥起刺，脉弦数，指纹紫、达命关。治以清心开窍，平肝熄风。方用钩藤饮加减，用药如钩藤、桑叶、菊花、茯神、竹茹、川贝母、生地黄、白芍、甘草等。中成药可选用安宫牛黄丸。十、预防 1.管理传染源：麻疹患者隔离至出疹后5 天，伴呼吸道并发症患者应延长到出疹后10 天。2.切断传播途径：流行期间避免去公共场所或人多拥挤处，出入应戴口罩；症状轻、无并发症的患儿可居家隔离；医疗机构采取按经空气传播疾病的隔离与预防措施，做好患者隔离安置及医务人员个人防护。3.免疫预防：预防麻疹的主要措施是麻疹疫苗接种。我国免疫规划使用的为麻疹腮腺炎风疹联合减毒活疫苗（麻腮风疫苗，MMR），共接种 2 剂次，8 月龄、18 月龄各接种1 15 剂，每剂皮下注射 0.5ml。4.暴露后预防：对无明确 2 剂次麻疹疫苗接种史的密切接触者，暴露后尽早（最好在72 小时内）接种疫苗，可提供免疫保护或减轻病情。对于免疫功能低下、孕妇、6月龄以下婴儿等无麻疹疫苗接种史或无既往感染史者，可于暴露后 6 天内静脉注射丙种球蛋白（400mg/kg）人感染禽流感诊疗方案（2024 年版）
人感染禽流感（Human infection with avian influenza）是由禽流感病毒中某些亚型（如H5、H6、H7、H9及H10等亚型病毒中的一些毒株）感染人所引起的急性呼吸道传染病，临床症状因感染病毒的亚型不同而异，重症病例可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多器官功能衰竭，甚至死亡。全球每年均有人感染禽流感病例发生，为规范人感染禽流感的诊治，实现对病例的早发现、早治疗，减少重症和死亡，在《人禽流感诊疗方案（2005 版修订版）》和《人感染H7N9 禽流感诊疗方案（2017 年第1 版）》基础上，结合国内外研究进展和诊疗经验，制订本诊疗方案。
一、病原学 禽流感病毒属正黏病毒科（Orthomyxovirus）甲型（A型）流感病毒属，病毒粒子呈多形性，其中球形直径为80nm～120 nm，有囊膜。基于囊膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）抗原性不同，分成不同H 亚型和N亚型。基因组为分节段的单股负链 RNA。至今发现能感染人的禽流感病毒亚型有：H3N8、H5N1、H5N2、H5N6、H5N8、H6N1、H7N2、H7N3、H7N4、H7N5、H7N7、H7N9、H9N2、H10N3、H10N5、H10N7、H10N8 等。 禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂（如氧化剂、含氯消毒剂和碘剂）、紫外线等均可迅速破坏其感染性。65℃加热30分钟或100℃2分钟可灭活。
二、流行病学 人感染禽流感全年均可发生，冬春季多发。
（一）传染源。主要为病/死禽和携带禽流感病毒的健康禽类，也可以为携带禽流感病毒的猪、牛等哺乳动物，感染禽流感病毒的人或其他动物也是可能的传染源。
（二）传播途径。1.呼吸道传播。吸入含有禽流感病毒颗粒的飞沫或气溶胶感染。2.接触传播。通过接触感染的禽、其它动物或其分泌物、排泄物，或接触被病毒污染的环境或物品感染。
（三）易感人群。人群普遍缺乏对禽流感病毒的预存免疫，但由于禽流感病毒具有较严格的宿主特异性，一般认为人群对禽流感病毒不易感，仅可造成少数个体暴露后感染和发病，特别是从事家禽养殖、运输、加工、交易等人群。
三、发病机制及病理改变（一）发病机制。3 H5、H7 亚型禽流感病毒血凝素主要识别α-2,3唾液酸受体（主要分布在人下呼吸道），H9N2 亚型禽流感病毒主要识别α-2,6 唾液酸受体，部分H7、H10 和H3 亚型禽流感病毒具有α-2,3 和α-2,6 唾液酸受体双结合特性。病毒可通过细胞内吞作用进入下呼吸道黏膜上皮细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞，并在细胞核内进行转录和复制，形成子代病毒并感染其他细胞，感染严重者可诱发细胞因子风暴（如IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、CXCL9、CXCL10和 CCL-2 等明显升高），导致全身炎症反应，造成广泛组织和器官损伤，可出现 ARDS、休克、脑病及多器官功能不全等。（二）病理改变。靶细胞主要是Ⅱ型肺泡上皮细胞。肺炎患者急性期肺部可见弥漫性肺泡上皮损伤，支气管黏膜坏死，肺泡内淋巴细胞浸润，可见散在出血灶、肺不张和肺透明膜形成，后期可见纤维组织增生。
四、临床表现和实验室检查
（一）临床表现。潜伏期为 1～7 天，个别可达12 天以上。临床表现因感染不同亚型禽流感病毒而异。常表现为发热，体温可达 39℃以上，伴咳嗽、头痛、肌肉酸痛，还可伴有恶心、腹痛、腹泻等消化道症状。重症病例进展迅速，多在发病 5～7 天出现肺炎，多有中至重度ARDS，部分出现休克、急性肾损伤、横纹肌溶解、弥漫性血管内凝血、Reye 综合征、急性坏死性脑病、细菌或真菌感染等并发症。轻者表现为上呼吸道感染症状，如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等，或仅表现为结膜炎。人感染禽流感的预后与感染病毒的亚型有关，感染H5N1、H5N6、H7N9 和 H10N8 者预后较差，病死率可达40%以上，还与患者年龄、基础疾病、并发症等有关。
（二）实验室检查。
1.血常规：白细胞总数一般正常或降低，重症患者白细胞、淋巴细胞和血小板减少。
2.血生化：血清氨基转移酶升高（AST 较ALT升高更为明显）、乳酸脱氢酶、肌酐、C 反应蛋白、乳酸等升高，少数患者肌酸激酶、肌红蛋白升高、白蛋白明显下降。
3.动脉血气分析：ARDS 患者血氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。
4.影像学检查：肺炎患者肺部出现弥漫性、多灶性或斑片状浸润影，也可表现为节段性或小叶实变和间质性浸润。重症者可在短时间快速进展为双肺多叶段弥漫性磨玻璃影和实变，病变内可见“空气支气管征”，可合并胸腔积液。出现急性坏死性脑病时，CT 或MRI 可见对称性、多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部（第四脑室、中脑水管腹侧）和小脑髓质等。
5.病原学和血清学检查：核酸检测和病毒分离常用标本为鼻咽拭子、咽拭子、痰、气管抽取物、肺泡灌洗液和支气管灌洗液等呼吸道标本。（1）呼吸道标本中检测到禽流感病毒特异性核酸。（2）培养分离到禽流感病毒，并经亚型鉴定确认。（3）血清禽流感病毒 IgG 抗体由阴性转为阳性或恢复期血清 IgG 抗体滴度比急性期升高4 倍及以上。
五、诊断 应结合流行病学史、临床表现和实验室检测结果进行综合判断：
1.疑似病例。具备上述临床表现者，同时具备以下流行病学史中任何一项；（1）发病前 14 天内，接触或处理过禽（尤其是病/死禽）及未经熟制加工的禽/蛋制品，或暴露于被禽的排泄物和分泌物污染的物品或环境；（2）发病前 14 天内，曾经到过有活禽交易和/或宰杀的场所；（3）发病前 14 天内，与人感染禽流感疑似或实验室确诊病例有过密切接触，包括共同生活、居住或陪护等；（4）发病前 14 天内，居住、生活、工作或到访过的地区曾出现异常病/死禽；（5）高危职业史：从事禽类饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治等工作的职业人员；可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员；未采取有效的个人防护措施，处置动物禽流感疫情的人员；未采取有效的个人防护措施，诊治、护理、调查、处置人感染禽流感疑似或实验室确诊病例的医疗卫生专业人员。
2.确诊病例。符合疑似病例者，且具备病原学和血清学检查阳性结果中任何一项：（1）禽流感病毒特异性核酸阳性；（2）培养分离出禽流感病毒，并经亚型鉴定确认；（3）血清禽流感病毒 IgG 抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈 4 倍及以上升高。六、重型与危重型病例 （一）重型。1.成人符合下列任何一条：（1）出现气促，呼吸频率（RR）≥30 次/分；（2）静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）； 高海拔（海拔超过 1000 米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×；（4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%者；（5）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。2.儿童符合下列任何一条：（1）持续高热超过 3 天；（2）出现气促（＜2 月龄，RR≥60 次/分；2～12月龄，RR≥50 次/分；1～5 岁，RR≥40 次/分；>5 岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；（3）静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；（4）出现辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；（5）出现嗜睡、惊厥；（6）拒食或喂养困难，有脱水征。（二）危重型。符合以下情况之一者：1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.急性坏死性脑病；4.合并其他器官功能衰竭需ICU 监护治疗。七、鉴别诊断
1.主要与季节性流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、 冠状病毒、肺炎支原体等其它病原体引起的呼吸道感染相鉴别，相应病原学检查阳性可鉴别。2.伴有腹泻等消化道症状者应与腺病毒、轮状病毒、诺如病毒等病原体引起的感染性腹泻相鉴别，相应病原学检查阳性可鉴别。3.伴有脑炎等脑病表现者应及时行脑脊液检查，并与其它病毒性脑炎如流行性乙型脑炎、单纯疱疹病毒脑炎、肠道病毒感染所致脑炎脑膜炎等相鉴别，相应病原学检查阳性可鉴别。4.伴有血小板降低表现者应与发热伴血小板减少综合征等相鉴别，大别班达病毒等核酸检测或特异性抗体阳性可鉴别。
八、治疗
（一）一般治疗。1.按呼吸道传染病要求隔离治疗，疑似病例应单间隔离，相同亚型确诊病例可安置在同一间病房隔离治疗。2.保证充分营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者物理降温，合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。咳嗽咳痰严重者给予祛痰药物。3.密切监测生命体征，特别是静息和活动后的指氧饱和度等。对基础疾病相关指标进行监测。 4.根据病情进行必要的检查，如血常规、尿常规、C反应蛋白、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能、肌酸激酶等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。5.根据病情给予规范氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗（HFNC）。6.抗菌药物治疗：有继发细菌感染征象时方可使用抗菌药物，应避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。7.有基础疾病者给予相应治疗。
（二）抗病毒治疗。对疑似病例应尽早经验性给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病 48 小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过48小时的患者依然可从抗病毒治疗中获益。
1.神经氨酸酶抑制剂。（1）奥司他韦（胶囊/颗粒）：成人剂量每次75mg，每日 2 次。1 岁以下儿童推荐剂量：0～8 月龄，每次3.0mg/kg，每日 2 次；9～11 月龄，每次3.5mg/kg，每日2 次。1岁及以上年龄儿童推荐剂量：体重不足15kg 者，每次30mg，每日 2 次；体重 15～23kg 者，每次45mg，每日2 次；体重23～40kg 者，每次 60mg，每日2 次；体重大于40kg者，每次 75mg，每日 2 次。疗程 5 天，重症患者疗程可适当延 10 长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。（2）扎那米韦（吸入喷雾剂）：适用于成人及7岁以上青少年，用法：每次 10mg，每天2 次（间隔12 小时），疗程 5 天。原有哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者不推荐使用吸入性扎那米韦。不推荐扎那米韦吸入粉剂用雾化器或机械通气装置给药。（3）帕拉米韦：成人用量为300～600mg，小于30天新生儿 6mg/kg，31～90 天婴儿8mg/kg，91 天～17岁儿童10mg/kg，静脉滴注，每日 1 次，1～5 天，重症患者疗程可适当延长。2.RNA 聚合酶抑制剂。（1）玛巴洛沙韦：适用于≥5 岁儿童及成人，单剂次口服，体重 20 kg 至 80 kg 的剂量为40mg，体重≥80kg的剂量为 80mg。（2）法维拉韦：适用于成人，口服，第1d，每次1600mg，每日 2 次；第 2～5d，每次 600mg，每日2 次。3.血凝素抑制剂。阿比多尔：适用于成人，口服。用量为每次200mg，每日 3 次，疗程 5 天。目前，甲型流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。
（三）重型、危重型治疗。 1.治疗原则：在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。2.呼吸支持：（1）鼻导管或面罩吸氧。PaO2/FiO2低于 300 mmHg 的重型患者立即给予氧疗。（2）经鼻高流量氧疗或无创通气。PaO2/FiO2 低于 200 mmHg 应给予HFNC或无创通气（NIV），无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。（3）有创机械通气。一般情况下，PaO2/FiO2 低于150 mmHg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，给予有创机械通气，实施肺保护性机械通气策略。对于中重度ARDS患者，或有创机械通气 FiO2 高于 50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。（4）气道管理。加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器；建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。（5）体外膜肺氧合（ECMO）。12 ECMO 启动时机。在最优的机械通气条件下（FiO2≥80%，潮气量为 6ml/kg 理想体重，PEEP≥5cmH2O，且无禁忌证），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考虑评估实施 ECMO：①PaO2/FiO2＜50mmHg 超过3 小时；②PaO2/FiO2＜80mmHg 超过6 小时；③动脉血 pH＜7.25 且 PaCO2＞60mmHg 超过6小时，且呼吸频率＞35 次/分；④RR＞35 次/分时，动脉血pH＜7.2 且平台压＞30cmH2O。符合 ECMO 指征，且无禁忌证的危重型患者，应尽早启动 ECMO 治疗。3.循环支持：危重型患者可合并休克，应在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和剩余碱。必要时进行血流动力学监测。4.急性肾损伤和肾替代治疗：危重型患者可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗（CRRT）的指征包括：①高钾血症；②严重酸中毒；③利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。
（四）中医治疗。 本病属于中医“疫病”范畴，初期邪毒犯肺多见卫气同病，表现为高热、咳嗽；快速进展为重症，疫毒壅肺，耗伤元气，表现为喘憋、气促，或伴痰中带血；继而毒热内陷、内闭外脱、化源竭绝，表现为四肢厥冷、喘脱。本病恢复期多表现为余热未尽，气虚阴伤。1.初期—毒热犯肺，卫气同病。临床症状：发热，或伴微恶风寒，汗少或无汗，咳嗽，少痰，或伴咽干、咽痛，肌肉疼痛。舌红苔薄，脉滑数。治则治法：清热解毒，宣肺透邪。推荐方剂：银翘散、升降散、麻杏石甘汤。常用药物：金银花 10g、连翘10g、荆芥10g、蝉蜕10g、炙麻黄 5g、杏仁 9g、生石膏 30g（先煎）、芦根30g、桔梗6g、生大黄 3g、薄荷 6g（后下）、生甘草5g。煎服法：水煎服，日 1 剂，必要时一日可用2剂，每4-6 小时口服 1 次。加减法：舌苔厚腻者，加苍术、藿香；乏力、气促者，加用人参。推荐中成药：金花清感颗粒、疏风解毒胶囊等，儿童可选用金莲清热泡腾片、小儿豉翘颗粒等。2.进展期—疫毒壅肺，耗伤元气。临床症状：持续发热，或壮热不退，咳嗽，乏力，喘憋气促，或伴痰中带血，舌质红或暗红，苔黄或腻，脉数。治则治法：泻肺通腑，益气解毒。14 推荐方剂：宣白承气汤、葶苈大枣泻肺汤、生脉散。常用药物：全瓜蒌 30g、生大黄6g、银花15g、葶苈子15g、炙麻黄 6g 生石膏 30g（先煎）、赤芍15g、人参10g、麦冬 15g、生甘草 5g。煎服法：水煎服，日 1 剂，必要时2 剂，每4-6小时口服或鼻饲一次。加减法：烦躁、神昏者，上方送服安宫牛黄丸；痰中带血重者加仙鹤草、三七粉。推荐中成药：痰热清注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液、生脉注射液等。3.危重期—毒热内陷，内闭外脱。临床症状：高热不退，烦躁不宁，神识昏蒙，唇甲青紫，呼吸浅促，胸腹灼热，四末不温或厥逆，腹胀尿少，舌淡暗，苔白腻，脉微欲绝。治则治法：回阳固脱，解毒开窍。参考方剂：参附汤、茯苓四逆汤、安宫牛黄丸。常用药物：人参 20g、炮附子10g（先煎）、山萸肉30g、炙甘草 15g、干姜 10g、茯苓 20g。煎服法：水煎，加用安宫牛黄丸后，每次鼻饲30-50毫升，每 2-3 小时 1 次，或每小时30 毫升胃肠泵入或结肠滴注。推荐中成药：参附注射液、生脉注射液、参麦注射液、血必净注射液、痰热清注射液。 4.恢复期—余热未尽，气虚阴伤。临床症状：神倦乏力，气短，咳嗽迁延，干咳或痰少，食欲不振，舌暗红，苔薄白或黄，脉细。治则治法：清解余热，益气养阴。推荐方剂：沙参麦门冬汤、生脉散、六君子汤。常用药物：太子参 20g、麦冬15g、北沙参15g、茯苓15g、炒杏仁 10g、生麦芽 15g、芦根20g、炒白术15g、生甘草 5g。煎服法：水煎服，日一剂。
九、医院感染控制措施
（一）按照标准预防原则，采取经空气传播疾病的隔离与预防措施，根据诊疗、护理操作可能造成的传播风险选择个人防护准备。（二）加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值班室等区域物体表面的清洁和消毒。（三）按照要求规范处理医疗废物，患者转出或离院后进行终末消毒。十、预防避免接触生病或死亡动物，包括野生鸟类，与动物或其环境接触应做好个人防护和手卫生；保持良好饮食习惯，生熟分开，生肉煮熟后食用；不要购买活禽，鼓励购买集中宰杀处理好的冷鲜或冰鲜禽。若有发热等不适症状，应尽快就诊，并告知接诊医生发病前有无禽类接触史或是否去过活禽市场。
已收藏，谢谢老师分享
页:
[1]