【感染科普笔记-2024-7-25】刘荣辉丨美国NHSN手术部位感染监测与分析
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-26 14:57 编辑讲者丨刘荣辉（宜昌市中心人民医院）
整理丨汪学芹（北大医疗淄博医院）
审核丨武星（江南大学附属医院）来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
手术部位感染（SSI）是指发生在手术切口浅部组织、深部组织和器官腔隙的感染，是中低收入国家最常见、最高发的卫生保健相关感染之一，其发生率远高于发达国家。成功的SSI监测是降低SSI的重要策略之一，宜昌市中心人民医院刘荣辉教授对美国SSI NHSN（美国全国医疗安全网）监测方法进行了详细讲解。
SSI 是负担最重的医院感染疾病，2021年美国 NHSN（美国全国医疗安全网）监测数据显示，虽然各医疗机构遵循循证指南做了很多工作，但SSI 防控形势仍然严峻，2021年纳入NHSN监测的所有手术 SSI SIR（标准化感染率）较上一年度上升了3%，纳入改进项目（SCIP）的手术 SSI SIR 较上一年没有统计学差异。成功的SSI 监测是降低 SSI 风险的重要策略之一，成功的 SSI 监测应包括：使用具有流行病学意义的感染定义、有效的监测方法、根据 SSI 发生的风险因素对 SSI 发病率进行分层分析，以及数据反馈。美国NHSN SSI包括监测定义、监测方法、数据分析、数据反馈。
一、监测定义：手术分类、监测周期、SSI 标准、监测项目1.手术分类手术是在手术室内在皮肤或黏膜开一个切口（包括腔镜、颅骨钻孔），或通过原有切口进入进行操作。对所有的手术采用统一的编码进行分类，以确保分母和分子具有同质化比较。目前美国NHSN采用ICD-10-CM/PCS和由美国医师协会（AMA）定义的Current Procedural Terminology (CPT)两类手术编码，美国NHSN主要采用ICD-10-CM/PCS手术编码系统对手术进行分类，两者均有映射表进行一一对应。ICD-10-CM/PCS和CPT是定期更新的，ICD-10-CM/PCS是2023年2月份，CPT是2022年12月份进行了更新。
目前纳入NHSN SSI 监测的手术是39类；其中纳入SCIP（改进项目）的手术有8类。
2.监测周期所有 NHSN 手术均设定监测周期，非NHSN 手术不设定监测周期。监测周期内若患者重返手术室，通过同一部位进行同一个NHSN 手术，则结束前一个监测周期，开始新一个监测周期；如果在监测周期内紧接着前一个 NHSN 手术又实施了一个非NHSN 手术，如果三个组织层都进入了，结束这个监测周期（为了节约资源，只监测纳入NHSN的手术）；如果没有都进入，没有进入的组织层按照监测周期继续监测。
监测周期分两类：有26类手术是30天的监测周期，有13类手术是90天的监测周期。如果是表浅切口感染或者次要切口（表浅切口、深部切口、器官腔隙）感染监测周期都是30天。
3.SSI 诊断标准目前国内不少医疗机构都借鉴美国NHSN2008年发布的手术部位感染的监测定义，但美国NHSN的手术部位感染监测定义是定期更新的，最新的标准是在2023年1月份进行了更新。
4. 监测项目美国手术部位感染的监测项目与我国监测项目不完全相同，还包括种族、民族、ICD编码以确保数据具有可比性、有无进行多重耐药菌监测、手术是门诊手术还是住院手术。手术部位感染分类与我国的区别是美国的表浅切口和深部切口感染又要区分主要切口感染和次要切口感染；诊断手术部位感染要依据具体的参考标准（依据是症状、体征、实验室检查结果、临床诊断），且都要明确；还需填写发现手术部位感染是住院期间发现的还是出院后发现的，是在接受手术的医院再入院时发现，还是在其他医院再入院时发现，在疫情期间还要求填是否是新冠患者。
（1）SSI分类：表浅切口及深部切口SSI细分为主切口感染和次切口感染；器官/腔隙 SSI要明确具体的感染部位，如骨髓炎、脑室炎或脑膜炎等。当感染涉及表浅、深部、器官/腔隙三个组织层时，应反映监测周期内符合 SSI 标准的最深组织层。
（2）SSI日期：指监测周期内，符合 SSI 标准的第一个要素首次出现的日期；确认的SSI，按照手术时间进行归类统计分析。SSI要素时间窗：SSI 指南没有提供严格的SSI要素时间窗，但以NHSN的经验，符合 SSI 标准的所有必需要素通常出现在7-10天的时间窗内，要素之间一般不超过2-3天；与SSI相关的要素应发生在一个相对紧凑的时间窗内。
（3）SSI继发BSI诊断标准1：至少有一个符合SSI标准的血培养微生物结果，且血培养标本是在继发BSI归因周期内采集。SSI继发BSI归因周期为17天，包括感染当天、感染前3天、感染后13天。诊断标准2：仅适用于器官/腔隙 SSI，至少有一个符合器官/腔隙SSI标准的血培养微生物结果，且血培养标本是在SSI要素时间窗内采集。
（4）糖尿病：诊断为糖尿病，需要进行胰岛素或非胰岛素降糖药物治疗的患者才归类为糖尿病。
（5）手术时长：开始时间为切皮时间；结束时间为所有器械和敷料清点完成并确认正确，所有术后影像学检查均已完成，所有敷料和引流均已固定，医生结束患者所有操作相关活动的时间。
（6）切口分类：切口分为I、II、Ⅲ、Ⅳ类；体重指手术前后最近的一次体重；身高指手术前后最近的一次身高。
二、监测方法：指主动地、基于患者的前瞻性监测监测方法分四类：①查阅医疗文书；②与临床一线医务人员进行交流；③通过邮件或电话对外科医生进行调查；④通过邮件或电话对手术患者进行调查。
查阅医疗文书包括入院、再入院、急诊科和手术室记录；提示 SSI 症状和体征的各种图表（在 SSI 监测期内患者所述的症状或体征及医疗文书）；实验室、影像学以及其他诊断检测报告；临床医生/医务人员记录；通过感染诊断编码提示进一步回顾。
三、数据分析国内SSI监测更多的是对发病率进行比较，美国是用标准化感染比进行分析和比较。标准化感染比是手术部位感染的观察值（实际发生手术部位感染的病例数）除以手术部位感染的预测值（通过基于2006-2008年全国不同种类的手术监测数据或基于2015年全国的各类手术的数据），通过多因素的逻辑回归分析，建立预测模型。目前有3个预测模型，不同的预测模型适用的对象不同：第一个适用于门诊手术患者和住院手术患者等；第二个模型主要针对住院患者；第三个主要用于医保的患者。第二个模型针对不同手术患者的风险因素是不同的，如结肠手术腔镜、年龄、体重指数都是风险因素，而胆囊切除术就不是。
四、数据反馈主要介绍其中2个模型，一个是第三个模型复杂30天的手术感染模型，仅用于美国医疗保险、医疗补助服务中心报告和医院比较的公开报告，美国医疗保险有一个医院获得性疾病的减少计划，医疗相关不良事件的发生及医院感染，通过医保支付的方式倒逼医疗机构减少医院获得性相关的疾病；纳入HACRP的HAI有5类：CLABSI、CAUTI、有关手术部位感染（有2个手术纳入，经腹子宫切除术和结肠手术）、MRSA 、CDI。
另一个模型是复杂手术再入院手术部位感染模型，用于 CDC 年度评价HAI进展报告，其发布的数据可以在国家、州、医院等不同层面进行横向和纵向比较（成年患者与儿童患者分开计算），因为不同的医院、不同时间段患者的风险是不一样的，如果单用发病率比较不够科学。这个模型成年和儿童是分开统计分析的，还可以统计各个州不同手术种类的手术部位感染的标准化感染比。
五、讨论手术部位感染的风险因素有患者因素、手术因素，如两组人群在患者因素不一样的情况下，如何评判感染防控的效果？
两家医院对某病的治愈率，总的治愈率甲医院是53.8%，乙医院是47.5%，是不是可以认为甲医院的治愈率高于乙医院呢？如果进行分层分析，不论是普通型还是重型病型，甲医院的治愈率都是低于乙医院的，那到底是看合计呢还是看分层呢？
为了客观地评估消除可预防的HAI的成效，必须保证监测和报告公正和透明。美国卫生保健感染控制实践咨询委员会（HICPAC）发布了“HAI公开报告指南”，最初是2005年发布的，最新的是2013年发布的一直没有更新。指南提出了6条推荐意见以提高HAI和其他医疗监测数据质量，首先要保证监测质量，另外要保证数据分析是科学的。过去的监测数据是采用NHSN风险指数进行风险调整，后来发现不太科学，现在是针对每个具体手术对患者的风险因素进行调整。全球报道的2022年HAI 发生率，高收入国家7%，中低收入国家15%，ICU高达30%，中低收入国家是高收入国家的2-20倍，特别是新生儿。
小 结刘荣辉教授通过监测定义、监测方法、数据分析、数据反馈四个方面对美国NHSN SSI监测进行了详细讲解，值得我们借鉴和学习。
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