【感染科普笔记-2024-7-25】医院获得性水源感染的防控策略
讲者丨阎颖（郑州人民医院）整理丨于莉（赤峰学院附属医院）
审核丨蓝雪0816来源丨郑州市院感质控中心
近年来，医院获得性水源感染逐渐被感控人关注，主要源于医疗机构中医疗用水的多元化使用，以及由此引发的水源性感染而导致的医院感染暴发案例不断增加。郑州人民医院阎颖老师就医源性水源感染的流行病学特点、现状与防控策略进行了详细的讲解，为感控工作者带来了医院感染管理防控新视野。
一、医源性水源感染流行病学特点（一）感染源
[*]生活用水：洗浴（浴缸、莲蓬淋浴头）、水龙头（出口、节水装置、电子水龙头）、水槽（水槽周边放置医疗用品、洗水槽被废水污染）、饮水机（过滤装置、管道）、医院供水系统、厕所废水等。
[*]治疗用水：口腔科、血液透析、内镜漂洗、水疗、制冷机、冰块、雾化器治疗用水等。
[*]设备运行用水：体外循环冷热交换器、空调、冷却塔、喷泉、加湿器、暖箱、呼吸机管道、湿化瓶等。
（二）易感因素
[*]易感人群：免疫缺陷患者（恶性肿瘤患者、粒细胞缺乏患者、接受移植手术的患者、HIV患者）、危重患者、新生儿。
[*]感染部位/类别：肺部感染、VAP、血流感染、播散感染、手术部位感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。
[*]感染途径：呛入、吸入污染的水、吸入污染的气溶胶、直接接触（水疗、清洗伤口）、间接接触（器械冲洗、器械消毒）。
（三）常见水源性病原体
[*]细菌：军团菌属、非结核分枝杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌属、不动杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、窄食单胞菌属、伯克霍尔德菌属、奴卡菌属。
[*]真菌：曲霉、毛霉。
[*]病毒：诺如、腺病毒。
[*]寄生虫。
（四）水源性病原体共同特点
[*]嗜水，广泛存在于供水系统或人工水环境中并繁殖。
[*]可在管壁形成生物膜，且难以清除。
[*]部分对含氯消毒剂有抵抗作用。
[*]理想的生长温度25～45℃。可耐高温，军团菌至少＞46℃，分枝杆菌＞53℃。
[*]水流瘀滞利于其生长增殖甚至长期存活，军团菌在普通自来水中可存活400天以上。
[*]感染与建筑活动相关。汇总见表1。
表1 水源性病原体共同特点
二、医源性水源感染现状与防控（一）医院水环境污染一篇《医院水环境中碳青霉烯类耐药细菌多样性及耐药性基因》文献中报道，对医院门诊区域、普通病房、行政楼和重症监护室的洗手池、拖把清洗和废液倾倒处水槽孔进行采样，结果见下图。
图1 医院水环境样本碳青霉烯类耐药细菌鉴定
图2 水环境样本碳青霉烯类耐药基因鉴定
图3 普通病房和ICU样本碳青霉烯耐药基因鉴定结果
（二）口腔用水污染口腔科水路构成复杂，难以拆洗消毒；水路直径小，液体流动缓慢、间歇性使用；仅对水路进行冲洗，未进行消毒，导致生物膜堆积；牙科手机使用易回吸含有牙血、唾液等冷却水，造成二次污染。上述原因容易造成口腔治疗用水污染。
因口腔用水污染而导致医院感染的案例也是偶有报道，后果较为严重。有显示，一名患儿行牙髓切断术后发生头颈部感染，且其均在同一家儿科牙科诊所接受了治疗。美国佐治亚州公共卫生部（DPH）介入调查后发现，在该诊所中，每个综合治疗台治疗用水的平均细菌计数为91333CFU/ml，每个口腔治疗台均分离出脓肿分枝杆菌，通过PFGE证实诊所口腔用水脓肿分枝杆菌与患者分泌物脓肿分枝杆菌为同源。
1.口腔用水污染原因(1) 水路构成复杂，难以拆洗消毒。(2) 水路直径小，液体流动缓慢、间歇性使用。(3) 仅对水路进行冲洗，未进行消毒，导致生物膜堆积。(4) 牙科手机使用易回吸含有牙血、唾液等冷却水，造成二次污染。
2.我国口腔用水污染情况，见下表2。
表2 国内口腔用水污染文献汇总
3.口腔用水防控策略(1) 采用独立供水系统，对口腔科供水系统进行常规清洁。(2) 使用无菌水或消毒液对供水管路进行冲洗（对已存在生物膜的管路无效）。(3) 对患者进行口腔操作前，应对也可设备进行冲洗20-30s（美国CDC）。(4) 定期监测口腔用水。(5) 靠近牙科器械端，安装生物微细过滤器（膜）。
4.口腔用水监测（1）监测标准：中国卫生监督协会2023年2月27日发布T/WSID40-2023《口腔综合治疗台水路清洗消毒技术规范》对口腔用水监测的采样位点、采样方法及取水量提出了具体的要求，详见表3。
表3 口腔用水采样位点、采样方法及污水量
（2）监测频次至少每季度采样一次；合理安排每次采样的口腔综合治疗台数量，每台每年至少采样1次。如果确认水路微生物污染严重超标，应在有效干预的基础上增加监测频次。
（3）口腔综合治疗台和纯水系统监测采样点根据实际诊疗应用情况，每台至少选择2个采样点（高速手机和三用枪出水口）；必要时可对独立储水罐或输入水采样，具体采样点包括纯水设备原水、纯水设备出水口、纯水设备输送管道、纯水进入综合治疗台前用水、纯水进入综合治疗台后用水、连上手机、三枪头治疗用水逐一进行采样，可以确保任何一个环节出现监测异常，能够及时实施干预。
（三）内镜用水1.我国内镜用水污染情况据国内《上海市30所三级医疗机构软式内镜终末漂洗水现状调查》文献报道，软式内镜终末漂洗水合格率为63.1%，在胃镜、肠镜、气管镜及自动清洗机的终末水采样中均培养出不合格标本，调查显示与软式内镜洗消台使用年限有关。
2.关注新建内镜中心的验收《某内镜中心软式内镜高水平消毒效果分析》显示，软式内镜清洗消毒台周边环境检出不同的病原体，存在环境污染的情况下间接增加软式内镜污染的机会。
一篇《新建内镜中心验收时纯水系统染菌情况调查与处置》文献报道，在调查新建内镜中心验收过程中发现纯水系统菌落数超标，排查后推断纯水箱出水口至进入内镜洗消设备前，新铺设的输水管道为此次细菌超标的主要原因。具体调查流程见下图。
（四）水龙头
[*]水龙头起泡器是水源性致病菌的主要积蓄场所。
[*]淋浴头的污染或气溶胶的吸入也会导致暴发。
[*]阀门和电子水龙头距离过长会导致水滞留，温度较高，导致生物膜的形成。
防控策略：
[*]常规筛查和消毒，或者永久移除所有的起泡器；
[*]军团菌感染暴发期间，定期对高危地区的水龙头起泡器进行清洁消毒，或直接移除。
[*]中性粒细胞减少期间的患者禁止使用淋浴头。
[*]热灭活（≥60℃）控制水路中细菌的定植。
[*]少数专家建议移除高危区域的电子水龙头。
（五）洗手池《ICU水龙头及其周边污染情况的调查》文献报道，在ICU水龙头的出水口、出水口周边及吸水抹布等区域采样检测菌落数超标。NGS检测结果表明，水龙头周围的病原菌与水龙头出水口病原菌一致。病房前的水龙头较配药室水龙头污染更严重，在新建ICU中需考虑规避此类感染的风险。
（六）家用呼吸机关注家用呼吸机的使用，如日常维护不到位，可增加曲霉菌感染的风险。
三、思考目前部分医疗机构治疗用水存在严重污染的问题，可能与以下因素有关：
[*]理念与知识匮乏：目前绝大多数医务管理人员不知晓水源污染的危害。
[*]检测方法滞后：传统方法操作繁琐且耗时长；分子生物学成本高，对技术人员要求高，无规范采样方法，供水系统是否常规检测仍存在争议。
[*]规范与指南的可行性存在难度：国家已下发多个规范与指南，如何落地是个亟须解决的问题。
[*]成本高：目前关于水源性感染防控措施仍存在成本高等问题，如铜银离子发生器、生物维系过滤膜等。
小结监测是发现风险和问题的前置条件，以标准为准，并不意味着无标准就可以不关注。惯性运作的工作更需深入思考，整改瑕疵与缺陷，实现持续改进。
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