【感染科普笔记-2024-7-23】王辉丨推动微生物学检验行标、指南和共识的应用
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-26 14:58 编辑讲者丨王辉（北京大学人民医院）
整理丨慕彩妮/徐佳丽（西安国际医学中心医院）
审核丨蓝雪0816来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
感控工作与微生物学息息相关、密不可分，因此，感控工作者不仅要掌握感控相关的指南、规范，还需要关注微生物学相关的标准，在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会中，来自北京大学人民医院的王辉教授对近3年临床微生物相关的行业标准进行了报告，她主要从“一个微生物行业标准、一个指南、一个共识”进行了行业指南标准的解读。
一、一个标准——《临床微生物培养、鉴定和药敏检测系统的性能验证》2023年5月施行的WS/T 807-2022《临床微生物培养、鉴定和药敏检测系统的性能验证》，规定了临床微生物形态学检查、培养、鉴定、药敏、分子即时检测等系统性能验证的要求。其中最重要的是关于风险评估，即评估危害发生的概率和危害严重程度。如果鉴定错误、药敏错误、分子POCT错误，都会对临床造成很大影响，详细见表1。
表 1 微生物检测系统错误结果所带来的风险
二、一个共识——《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》1.血液培养是临床微生物学实验室最重要的检查之一，是诊断血流感染、菌血症的金标准。《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》的适应症主要包括三个方面，以临床诊断为目的、以临床治疗为目的、以临床预防为目的。
以临床治疗为目的，下列情况建议进行随访血培养，以确定治疗效果和停药时机：(1) 血流感染/菌血症确诊的患者，在升级或停止使用抗微生物药物之前；(2) 对危重症患者持续不稳定状态，在继续、升级或停止使用抗微生物药物之前；(3) 高度疑似或确诊的血管内感染者，确诊CRBSI但不能拔管者，感染灶不能去除者；(4) 免疫受损患者持续性菌血症；(5) 持续性金黄色葡萄球菌或路葡萄球菌菌血症，持续性多重耐药/泛耐药革兰阴性菌菌血症，持续性念珠菌菌血症，隐球菌菌血症，持续性非结核分枝杆菌菌血症。
对其他特定病原，一般不建议2~5 d内再次进行血培养。为临床治疗目的进行血培养，建议成人每次采集1~2套；间隔时间个体化，考虑每天、隔天、隔两天等不同方式。金黄色葡萄球菌和念珠菌，建议隔天采集。
以临床预防为目的，对异基因造血干细胞移植（aHSCT）如下临床状态，不建议常规进行监测血培养：(1) 受者留置中心静脉导管，无临床表现；(2) 移植过程中，无临床表现；(3) 受者用糖皮质激素治疗期，无临床表现。对联合免疫缺陷病、实体器官移植后不稳定期、实体肿瘤放疗或化疗期、无脾脏且免疫低下的情况，目前证据不足，不建议常规进行监测血培养。建议基于个体化评估结果施行监测血培养，如上述患者有菌血症病史。
2. 检验流程如下：
血培养检验流程图
血培养阴性报告程序，建议报告内容：（1）血培养经XX天细菌/厌氧菌/真菌/分枝杆菌培养阴性；（2）一般自动化仪器细菌培养设定周期为5 d、真菌14 d、分枝杆菌42 d；手工法细菌培养一般周期设定为7 d、真菌14 d、分枝杆菌8周；（3）基于流行病学和临床表现需要考虑的特殊病原体（如荚膜组织胞浆菌、巴尔通体等），建议延长培养时间。
3.分析后相关工作和结果解释需要关注以下内容(1) 阳性血培养瓶的保存及销毁；(2) 三级综合医院血培养在所有培养标本中的占比，标本合格性分析；(3) 聚集性事件和暴发；(4) 污染率计算、阈值；(5) 检测结果的解释；(6) 血培养阳性时用药建议；(7) 结果的不确定性和矛盾性：①不同部位之间培养结果不一致；②血培养结果和临床表现不一致；③血培养结果和炎症指标不一致；④血培养结果和血液标本针对细菌真菌的分子生物学检查(包括 mNGS结果不一致)。
三、一个指南——《侵袭性真菌病真菌学检查指南》侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）即侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI），病死率高，是国际、国内关注的焦点。该指南主要包括适应证、样本、检测技术、结果解释和会诊等内容，目的是析疑解难、促进学科发展，为临床诊疗防控等提供专业帮助，为患者治病康复提供可靠服务。
1.适应症主要针对念珠菌、曲霉、毛霉、PCP、隐球菌、马尔尼菲菌、镰刀菌、赛多孢和多育节荚孢霉。
2.培养方法对具有侵袭性曲霉病（invasive aspergillosis，IA）风险因素或怀疑IA 的患者进行相关样本的镜检与培养。
如：考虑曲霉感染时，建议增加痰样本的送检次数，以增加 IA 诊断的阳性率（弱，中)。痰样本一般每天送检1次，不超过2次，连续2~3 d。支气管肺泡灌洗液（BALF）中曲霉培养阳性时，推荐结合临床表现和影像学有意义特征，考虑诊断为感染而非定植（强，中）。
怀疑 IA 时，推荐采集组织活检样本，可应用六胺银染色和过碘酸雪夫染色识别真菌形态和结构（强，中）。
治疗失败时，推荐进行药敏检测。
3.非培养方法G实验，GM实验，IgG，IgE，曲霉 PCR 检测，多重PCR等方法。
4.微生物检验结果解读需要考量每一个标本类型和结果。无菌样本真菌涂片和培养发现曲霉，或组织病理发现曲霉是确诊标准（强，高）；
COVID‑19相关曲霉病：尚无诊断的金标准，建议参考 ECMM 和国际人与动物真菌学会共识定义（弱，低）。呼吸道样本（痰液、气道吸出物和BALF）培养出曲霉往往很难除外污染和气道定植，但是直接镜检发现曲霉菌丝临床意义大，可以指导临床开始经验性抗真菌治疗（强，中）。如果培养阳性，需要结合涂片结果，单独培养阳性需要结合患者的风险因素和影像学特征作出肺曲霉病的极似诊断（强，中）；
非培养方法包括 GM 试验（血液、BALF和脑脊液）和PCR检测可以作为极似诊断的微生物学证据（强，中）。肺曲霉病患者优选 BALF的GM试验，该试验可以帮助区分培养阳性是定植还是感染（强，高）；
对于正在进行曲霉病预防治疗的患者，诊断突破性侵袭性感染，血清 GM 试验敏感性低，容易导致假阴性，但是BALF的GM试验有临床意义，可以单独或联合PCR检测协助诊断新的突破性感染（强，低）。
5.会诊会诊最佳策略是通过评估临床风险因素和定植状态，结合非培养方法结果，考虑 IC极似诊断的可能性，及早启动抗真菌治疗。
如：推荐伏立康唑作为治疗 IA 的一线治疗药物，推荐监测药物浓度（强，高）。其他新型三唑类抗真菌药，如艾沙康唑也可作为一线治疗药物，特别是在严重和长期免疫抑制，不能除外合并其他真菌时（强，高）。推荐泊沙康唑作为挽救性治疗（强，中）。
总结
[*]对于指南、规范、行业标准等，需要仔细研读，落实对提高检验质量意义重大。
[*]对于血流感染，脓毒症等疾病诊断，血培养仍然无可替代，优化血培养流程，提升效率。
[*]临床-微生物-药学等学科需要多多沟通，加强多学科协作。
[*]指南可以为临床和感染控制服务。
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整理得好详细，转给微生物室的同事一起学习。谢谢分享！ 学习了，谢谢老师分享！ 学习了，谢谢分享 感谢老师的分享，非常详细，学习了...... 学习了，谢谢老师分享 学习了，谢谢老师分享! 感谢老师的分享，转医院感控群学习了
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