【感染科普笔记2024-7-10】吴安华丨手术部位感染诊断、监测与预防
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-26 15:08 编辑讲者丨吴安华（中南大学湘雅医院）
整理丨徐丽（宁波市鄞州区第二医院）审核丨刘欢（襄阳市中心医院）来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
手术部位感染是医院感染的重要类型，其发生与细菌量、毒力、耐药性正相关，与患者抵抗力和预防用药效果负相关。感染发病率因手术类型不同而异，高危因素包括患者、手术前、手术过程及环境等多方面。为有效预防和控制感染，需临床医生积极参与监测，及时反馈数据，并采取干预措施持续改进。因此，手术部位感染是可以预防的，需要全方位的努力和合作。
一、手术部位感染的危害手术部位感染是常见的医院感染类型之一，占医院感染的20%。手术部位感染延长住院时间、增加住院费用、影响外科新技术的开展，是最昂贵的医院感染类型之一。
2012年-2020年全国医院感染现患率调查，手术部位感染率从1.39%下降至1.01%，其中I类切口从1.01%下降至0.87%，II类切口从1.21%下降至0.82%，III类切口从3.01%下降至2.06%，IV类切口从3.89%下降至2.35%。手术部感染发病率因手术种类而异，常见感染率偏高的手术类型包括神经外科手术、结直肠癌手术等。
全球外科医生都需要对手术部位感染防控采取行动。一项针对胃肠道手术的全球外科协作项目研究发现，无论高收入国家、中等收入国家还是低收入国家均会发生手术部位感染，其中低收入国家手术部位感染发生率最高，达到23.2%。洗必泰酒精皮肤消毒及抗菌缝线是否能降低手术部位感染发生率目前仍存在争议，需要辩证分析，这就强调了手术部位感染防控基础措施的重要性。
美国CDC将手术切口分为四类：清洁手术、清洁- 污染手术、污染手术、污秽 - 感染手术（详见表一）。我国则分为三类，将污染手术、污秽 - 感染手术合并为第三类。
湘雅医院的研究数据发现手术部位感染的发生率随着手术切口污染程度的增加而上升，而清洁切口的手术部位感染往往发生在患者出院之后。
二、SSI分类与诊断标准（一）根据手术部位感染诊断
[*]切口浅表感染（表浅切口感染）：感染累及皮肤和皮下组织。
[*]切口深部感染（深部切口感染）：感染累及深部软组织（肌肉和筋膜），既有浅表切口感染又有深部切口感染属于深部切口感染。
[*]器官/腔隙感染：感染累及器官或腔隙。如开颅手术后出现脑脓肿属于器官感染，如出现脑膜炎则为腔隙感染；阑尾炎术后继发腹膜炎属于腔隙感染，如合并肝脓肿则为器官感染。
表1 手术切口分类及定义
（二）主要切口感染和次要切口感染主要切口感染：在进行一个或多个切口手术的患者，主要切口发生术后感染。次要切口感染：在进行一个或多个切口手术的患者，次要切口发生术后感染。
临床工作中需要区分主要切口感染及次要切口感染，如烧伤患者皮瓣种植处为主要切口，取皮瓣处则为次要切口。所以，一个患者做一个手术可能会存在两个部位的切口感染。
（三）手术部位感染监测时间如何界定？
[*]美国CDC：无植入物30天，有植入物90天。
[*]我国现有的标准：无植入物为术后30天，有植入物为术后1年。
目前国内针对各种有植入物的手术继发手术部位感染的高发时间段的研究数据不足，90天内、90-180天、180-270天、270天-1年内感染发生的各项占比目前国内尚无可靠数据，希望后续有多中心、高质量的研究弥补这项空缺。
（四）手术部位感染诊断常见问题
[*]污染切口的手术部位感染是不是医院感染？污染切口的手术部位感染是医院感染。
[*]脓液细菌培养阴性时不可诊断切口感染？如果临床诊断支持也可以诊断为切口感染。
[*]手术创面培养阳性就可以诊断切口感染？不一定，需要结合临床，并排除污染及定植菌。
[*]胸腔穿刺的穿刺点出现脓性分泌物是切口感染？不是，胸腔穿刺不是手术。
[*]开颅手术后出现脑脓肿是不是手术部位感染？是，属于器官感染。
[*]分枝杆菌感染切口有什么特点？潜伏期长，局部红、肿、痛不明显，且治疗效果不好。
三、手术部位感染监测及暴发控制(一) 手术部位感染监测需要开展积极的、以患者为基础的、前瞻性的手术部位感染监测。针对手术类别进行分类监测对临床更有指导性意义。提高临床医生的主动性，外科医生手术专率有利于提高外科医生的主观能动性。通过向外科医生反馈感染监测数据的SSI监测已被证明是降低SSI风险的策略的一个重要组成部分。一个成功的监测方案包括用流行病学上可靠的感染定义和有效的监测方法，根据与SSI相关的风险因素对SSI率进行分层，监测数据反馈，分享监测与干预效果。
(二) 手术部位感染监测具体步骤制定监测方案；发现病例（临床医师、护士报告，感染控制专兼职人员督查，信息系统预警）；收集病例资料统计分析制定对策；反馈与分享。
(三) 外科手术危险因素评分标准
(四) 手术部位感染监测指标包括手术部位感染发病率、不同危险指数手术部位感染发病率、外科医师感染发病专率等。
(五) 手术部位感染暴发调查与处置早发现、早报告、早调查、早诊断、早治疗、早干预。最关键的是早发现，疑似暴发是采取行动并干预。
四、手术部位感染预防每一例次手术都是“细菌性试验”，感染发生可能性与污染细菌量、毒力、耐药性呈正相关，与患者抵抗力及预防用药效果呈负相关。
发表在Surgical Site Infection Prevention: A Review（JAMA 2023年329卷3期）的一篇文献显示，大约0.5%-3%的手术患者出现手术部位感染，大多数手术部位感染是可以预防的。这些手术部位感染通常是在手术时患者的内源性菌群污染手术部位引起的。感染的发展取决于各种因素，如患者免疫功能、植入物、细菌伤口污染的程度和抗生素预防的使用等。尽管国际组织推荐了许多策略来减少手术部位感染，但只有6种一般策略被随机试验支持，包括避免剃须刀剃毛；鼻内抗葡萄球菌制剂应用去定植；使用葡萄糖酸氯己定醇皮肤制剂；积极升温时保持正常体温（＞36℃）；围手术期血糖控制；使用负压伤口治疗。
（一）增加手术部位感染的因素
[*]患者因素：老年、肥胖、营养不良、糖尿病、免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂、其他部位感染、皮肤病；
[*]手术前因素：住院候手术时间长、备皮不当、预防性使用抗菌药物不当；
[*]手术因素：皮肤消毒不恰当、急诊手术、植入物、手术时间长、需要引流、手术技术差、意外污染；
[*]环境因素：金葡菌或链球菌携带者、手术室内多度活动、消毒剂污染、通风不当、手术器械灭菌缺陷。
（二）手术部位感染可以预防吗？手术部位感染可以实现“零感染”？答案是肯定的，可在某个时间、空间、某些病人消除危险因素，采取预防感染措施，实现阶段性的“零感染”。
（三）减少或降低患者危险因素
[*]患者因素：改善营养不良；戒烟；积极治疗糖尿病；增强免疫力；积极治疗各种感染；治疗皮肤病等。
[*]手术前因素：缩短住院候手术时间（日间手术）；正确备皮（清洁、必须去除毛发时使用推剪方式）；正确预防性使用抗菌药物（合适的手术选择合适抗菌药物及给药时机）。
[*]手术因素：正确皮肤消毒；植入物灭菌；提高手术技巧；缩短手术时间；正确引流，减少死腔；外科洗手；无菌操作；术中给予高浓度氧疗，采取3种以上保温措施；手术室环境管理等。
小结临床工作中开展积极的、以患者为基础的、前瞻性的手术部位感染监测,根据与SSI相关的风险因素对SSI率进行分层、分类，监测数据并及时反馈，制定干预措施并持续改进，分享监测与干预效果，手术部位感染时可以预防的。
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