【感染科普笔记2024-7-2】覃金爱丨导管相关血流感染监测和干预的多学科实践
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-26 15:12 编辑讲者丨覃金爱（广西医科大学第一附属医院）
整理丨韦婵（柳州市工人医院）
审核丨孔晓明（溧阳市人民医院）
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
留置血管内导管是为患者实施诊疗时常用的医疗操作技术，但患者置管后存在发生局部皮肤感染及血流感染的风险，如何从感控的角度在导管相关血流感染防控进行实践，在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上来自广西医科大学第一附属医院的覃金爱教授给予了详细的介绍。
一、政策背景（一）医疗质量安全改进目标要求在2021年国家医疗质量安全改进目标中提出降低血管内导管相关血流感染发生率。
（二）导管相关血流感染预防指南2021年国家卫生健康委发布了《血管导管相关感染预防与控制指南》。
基于以上背景，提出导管相关血流感染监测和干预的多学科实践。
二、多学科团队改进团队包括以下部门：
[*]院感科：感染病例审核确认，导管置管、维护核查管理，组织培训考核，数据分析反馈；
[*]护理部：统筹协调、组织制作操作视频、导管维护管理；
[*]医师团队：掌握血培养指征、感染病例判断，规范置管操作，规范医嘱（置管、血培养）；
[*]护理团队：规范PICC置管、留置导管维护、血培养标本采集，督促医师规范置管医嘱；
[*]其他相关科室部门：医疗设备科（置管包）、医务部、质量管理办公室。
三、感染监测和预防干预（一）借助信息系统智慧管理，精准判断感染病例和防控1.制度流程计划制定相应工作手册与工作计划并落实。
2.统一感染判断、导管留置和维护标准（1）与临床讨论形成CLABSI判断共识（CLABSI侧重于导管与原发性血流感染之间的联系，CRBSI侧重于导管与血流感染之间的因果关系；针对导管相关感染，临床考虑诊断与治疗，院感考虑监测，两者的判断应形成共识）。（2）在血透导管维护、PICC置管维护标准化的基础上，推进CVC置管和维护的规范化（针对手术患者的置管，麻醉医师操作是否规范）。
上图为血管导管相关感染监测流程。院感监测系统预警病例，根据流程判断、院感科与临床医师讨论达成共识后确认。
3.信息系统优化改进（1）完善病例预警条件设置医嘱“中心静脉导管护理”，获取各类导管置管、拔管时间（插管日）；设置血培养医嘱套：外周血+/±导管血，需氧±厌氧菌。（2）改进CLABSI病例审核方式由单人审核改进为双人审核；由院感科审核改进为院感、临床双核对，疑难病例讨论；增加审核频次、使用审核表格。
4.制作操作视频和流程图制作下列视频、流程图等：PICC、CVC置管和维护，PORT、血透导管维护；血培养标本采集（怀疑导管相关血流感染时）。
5.培训宣教（1）培训内容：监测定义，防控措施，血培养送检，规范置管、血培养医嘱等。（2）培训方式：线下：总住院医师例会、监控员会，参与晨会，小型预约式；线上：感控APP培训考核（课件、视频）。（3）血培养指征：可疑感染患者出现以下任一情况（特别是留置中央导管>2天）：①体温>38℃或<36℃，寒战；②血压降低；③心率>90次/分钟；④呼吸>20次/分钟或动脉血PaCO2<32mmHg；⑤多器官功能障碍；⑥皮肤黏膜出血；⑦昏迷；⑧外周血WBC增多(>10x109/L，特别是“核左移”）或减少(<4x109/L）；⑨炎症反应如C反应蛋白、PCT、G试验升高等。（4）血培养采集时机患者寒颤开始时，发热高峰前30~60min内；在使用抗菌药物治疗或下一次用药前（需多部门推进）。
6.病例讨论和根因分析（1）CLABSI病例诊断系统预警——按流程判断——与临床医师沟通确认；疑难病例，如血液疾病患者的CLABSI，与临床医师讨论；数据分享给护理部，组织分析感染原因和改进措施。（2）CLABSI判断①判断CLABSI的三个条件：实验室证实的血流感染(Laboratory-Confirmed Bloodstream Infection,LCBI)；感染事件的发生时间；血培养病原菌与其他感染部位无关。
血培养病原菌与其他感染部位无关的判断要点有三：A.血培养与病灶培养病原体是否一致；B.血培养能否作为判断病灶感染的依据；C.血培养病原菌是否为病灶的合理病原体。
例一：血培养和病灶标本培养至少有一个病原菌相同时，血流感染为继发(血标本在继发血流感染的归因期内采集：感染窗口期+重复感染期，即病灶感染的前3天至出现后14天内)。
例二：血培养是判断病灶感染的依据之一，且血培养结果是病灶的合理病原体，血流感染为继发(血标本在病灶感染窗口期内采集：即病灶感染的前后3天)。
未做病灶标本培养或病灶标本阴性时
血培养和病灶标本培养病原体不一致时
上述例子中病灶细菌和血细菌不一致，但肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌均为肺炎的合理病原体，血中的铜绿不考虑 CLABSI。血培养可以作为判断以下病灶感染的依据：骨髓炎、烧伤、椎间隙感染、心内膜炎、胃肠道感染、腹腔感染、关节感染、脑膜炎或脑室炎、盆腔深部组织感染、肺炎、脊柱脓肿/感染、脐炎、尿路感染。血培养病原菌是否是病灶的合理病原体，根据感染部位的常见病原菌判断，需要临床经验积累和深厚的微生物功底。
例三：血培养不是判断病灶感染的依据之一时，血培养和病灶标本中病原体不一致，血流感染为原发(血标本在病灶感染窗口期内采集：即病灶感染的前后3天)。
以上案例中腹部皮肤感染不需要血培养作为判断病灶感染的依据，血中的金黄色葡萄球菌考虑 CALBSI。
②粘膜屏障损伤—实验室确认的血流感染(Mucosal Barrier Injury Laboratory-Confirmed Bloodstream Infection, MBI-LCBI)
2014年美国NHSN还增加了粘膜屏障损伤—实验室确认的血流感染MBI-LCBI的定义，适用于粒细胞缺乏或者异体造血干细胞移植患者。粒细胞缺乏或干细胞移植患者留置中央导管，满足实验室确认的血流感染标准，无明确的感染病灶，也不能马上判断为CLABSI，出现以下之一判断为MBI-LCBI：
A在阳性血培养标本采集当天或前后各3天的7天时间内，出现粒细胞缺乏(不同日期≥2次检测的血常规中性粒细胞计数 <0.5*109/L)。
B过去一年内进行干细胞移植，目前III级或IV级肠道排异 或血培养阳性标本采集当天或此前7天内出现的24小时腹泻量≥1L（或年龄＜18岁的患者24小时腹泻量≥20ml/kg）。
6.MDT 督导（1）科级自查，院级多学科 / 部门多层级督导。（2）基于信息系统实现督导同质化和快速反馈。（3）核查内容：病例判断，置管、导管维护规范性。（4）核查依据：① 感染病例判断标准：参考美国 CDC/NHSN 手册；②置管和维护：国内外防控指南（国卫办医函136号国家卫健委办公厅关于印发血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）的通知、预防血管内导管相关血流感染过程质控工具包（试用版2021））。（5）制定督查表，将核查内容导入感控工作间 APP。
（二）将监测质量和防控措施落实情况纳入绩效考核
四、收获CLABSI病例判断需要形成共识；对CLABSI病例进行根因分析，形成多学科部门防控合力；干预后，病例分布发生改变；手术患者CALBSI占比下降，转而多见于血液病患者，尤其是接受干细胞移植的血液肿瘤患者。
小 结覃金爱教授围绕导管相关血流感染监测和干预相关话题，分享以病例判断达成共识为前提、依托信息化的行为医嘱建立为支撑、以多形式宣教培训为手段的监测与干预体系，展现了以循证为基础，团队协作、部门协同、MDT督导的完整的防控体系，给导管相关血流感染的防控带来指导和启发作用。欢迎投稿：sific2007@163.com“本平台所有文章欢迎大家转发到朋友圈、群内学习，但若需转载至公众号或其它平台发布，请先联系小编确认同意”封面图片来自视觉中国官网图文：王小虾
感谢老师的分享，非常的细致、到位，学习了...... 本人感控小白一枚，正在广西医科大学第一附属医院院感科学习中，被覃主任还有导师们的博学、严谨、慎思、明辨、笃行深深震撼，努力学习中。 感谢老师的分享，非常的细致、到位，学习了......
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