【感染科普笔记2024-6-19】邹建洲丨抓住要点，精准防控——血透室的感染管理要求
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-26 15:17 编辑讲者丨邹建洲
整理丨茅一萍
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
血液透析室是医院治疗终末肾病期患者的特殊部门，也是医院感染多发部门之一。感控工作任务之重，如何抓住要点以实现精准防控，在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上复旦大学附属中山医院肾内科邹建洲主任分享了血透室医院感染防控相关知识，重点从血液透析室现状、血透室感染危险因素、血透室防控措施及现存问题五个方面进行讲述。
一、 血透室感染防控现状概述1. 血液透析室是医院感染发生的高危、重点部门近几年先后发生里2016年初事件陕西镇安县医院血液透析患者丙肝暴发事件、2017年年初青岛血液透析患者乙肝暴发事件和2019年5月江苏台东血液透析患者丙肝暴发事件。每一起血透感染事件的发生都会给患者和医院造成巨大的健康和经济损害，必须要引起深刻思考，积极完善感染防控制度并落实，以降低感染风险。
2. 血液透析室是呼吸道传染病的易发区域在2020年1-3月针对中国武汉血液透析患者的感染情况，通过在线登记系统回顾性收集数据，一共65家医院，7154例患者参与此次调查。调查结果显示，血透患者新型冠状病毒的感染率为2.15%，远高于健康人群感染率。
关于上海市各透析中心血透患者新冠肺炎情况：血透患者新冠病毒感染率为5.1%，民营医院感染率显著高于公立医院，二级医院的感染率显著高于三级医院。调查显示，国内血液透析患者新型冠状病毒的感染率和病死率高于全球平均水平。因透析中心感染率较高导致透析资源不足，危重症患者得不到及时救治，最终导致患者死亡风险高度增加。
血液透析患者感染率高的重要原因——传播途径不完全清楚，从而无法及时采取控制措施。
3. 危险因素分析（1）血透相关环节：共用透析机、复用透析器、透析机内部管路未充分清洗和消毒、透析机外部传感保护罩重复使用、透析器破膜、漏血、透气事件等。（2）医护人员包括：未分区透析、共用血压计等透析相关物品、医务人员未洗手、医护人员未更换手套、医护人员未定期进行肝炎病毒标志物检测、反复输血等。（3）日常生活包括：拔牙、补牙、内镜、针灸、纹身、穿耳洞、共用牙刷、剃须刀、理发用具、与病毒血清学阳性者有性生活等。
血透环节较多、医疗护理操作繁多，患者与外界接触多等，都会增加感染风险。长期血液透析患者存在免疫缺陷，患者频繁来回医院进行透析操作以及透析室治疗区域空间密闭，均增加了交叉感染风险。
4. 加强血透室感染控制与管理血液透析室是医院的重要科室，是急重症患者集中聚集的场所，极易发生院内感染，从而导致患者病情加重，人力、物力、财力损害增加，严重者将影响患者生活质量和生命安全。因此，加强医院血液透析室对医院感染管理具有重要的临床价值。
二、 血透室感染防控要点(一) 透析前管理1. 血透室设置（1）布局合理、分区明确、标识清楚，血透室运行中要加强人员管理，人员物品流动要由清洁区到污染区，不能产生逆向，符合功能流程和洁污区域分开的基本要求。
（2）做好通风的规划和设置：治疗室和透析治疗区域应通风良好，必要时安装辅助通风设备、配备空气净化和消毒设备。
（3）设置便捷有效的手卫生设施。
（4）设置隔离透析区域：隔离透析室是目前预防与控制传染病的有效手段。设置物理隔断的隔离透析区域，乙型肝炎和丙型肝炎患者隔离透析（阳性区治疗）；梅毒患者目前没有要求完全独立的隔离透析区域，但要求有相对固定的治疗区域和透析机；隔离治疗患者使用的设备和物品应有标识，不得与普通透析患者混用，如治疗车、病历、血压计、听诊器等；有条件可设置符合呼吸道传染病治疗的隔离透析区。
2. 规章制度、流程制定：根据血透室自身特点，制定血透室感控管理制度并严格实施。如：管理透析制度、重要传染病筛查管理制度、手卫生、无菌操作管理制度、应急预案、质量评估和改进制度等。
(二) 加强透析过程管理1. 人员管理（1）做好培训工作：对工作人员、患者及陪护家属掌握感染防控知识，掌握感染防控知识、强化感控意识。
（2）严格规范医护操作、手卫生（包括患者及家属）。
（3）医务人员及患者健康管理和处置：患血源性传播疾病人员，在进行侵入性操作、接触黏膜组织和破损皮肤、接触患者时，应做好防护；患呼吸道传染病人员按防疫要求处置，不建议入室为患者服务；新入患者治疗前必须行HIV、HCV、HBV和梅毒螺旋体等感染标志物检查，根据结果安排透析；建议半年内应再检测2~3次；对长期透析患者每6个月检查血源性传染病感染标志物，每月检查ALT，当存在不能解释的ALT异常升高时应行HBV-DNA和HCV-RNA定量检测，出现HBV、HCV转阳时，应立即采取措施；监测呼吸道传染病的感染风险。
（4）加强教育和宣教：新入患者应告知透析感染风险及防控措施，签署知情同意书；洗手、隔离透析、防护设备和材料的正确使用等。
（5）为所有人员提供符合要求的防护用品，规范使用。
2. 物品材料环境管理（1）严耗材管理：①耗材存放（注意温湿度、干湿库房分离）；②不共用、不重复使用一次性医疗器械、器具；③严格规范复用透析器；④耗材使用前应严格检查包装、有效期等；⑤建立耗材使用时间管理及登记制度。
（2）加强医疗废物管理：按照医疗废物管理要求，正确分类，按照规定时间、规定路线转运至医疗废物暂存处。
（3）做好环境及物品清洁消毒：①透析治疗区、治疗室等区域达到III类环境要求，应当严格限制非工作人员进入透析治疗区；②墙面、门窗、桌面保持清洁干燥，做好擦洗消毒；③每日透析结束后，地面使用消毒液湿式擦拭，透析中发生血液、体液污染时，应立即清洁、消毒处理；不同区域使用的清洁工具，应分开放置，用后分开清洗、消毒，悬挂晾干；室内及入口处不宜铺设踏脚垫和地毯（粘性脚垫可以使用）；④透析结束更换床单、被套和枕套（一人一用一更换）；建议使用防水、可擦洗的床垫护理站设施保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭消毒；隔离透析患者使用物品标识明确、单独使用。
（4）做好血液透析机维护与消毒：①每次透析治疗结束后应消毒机器内部管路（水路），及时清洁擦拭透析机机箱外部，每周彻底清洁擦拭透析机的所有物体表面，清洁空气过滤网；②透析机外部清洁消毒方法：无污染时采用有效氯500mg/L的含氯消毒剂或其他有效消毒剂擦拭消毒，如透析机被血液、体液污染时，用有效氯1500mg/L含氯消毒剂的一次性布巾去除血迹后，再用有效氯500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。
（5） 做好水处理系统管理：①定期采用化学消毒或热消毒方式对水处理系统进行消毒处理；②透析用水的水质监测：每天检测反渗水电导度、软水硬度及游离氯浓度，每月采集反渗水检测细菌总数，至少3月进行1次反渗水内毒素检测，每年至少检测1次化学污染物浓度。
（6）做好监护仪、血压计等辅助设备管理。
(三)清洁、消毒——强化透析后管理
[*]内部质量评估和改进：①建立质量持续改进管理制度；②定期评估血透室整体医疗质量和安全，针对不足提出改进意见并落实。
[*]加强医疗单位内部管控督查：医务处、院感、护理部等。
[*]认真对待卫生行政部门和行业协会监督：卫生监督机构、透析质控中心、院感质控中心、护理质控中心等。
三、血透室感控管理要点小结
[*]根据需求制定血透室感控管理制度并严格实施，严格实施隔离分区制度；
[*]强化工作人员感控知识培训；
[*]强化感控内部管理：①护士长、感控责任护士定期监督检查；②强化内部感控质控持续改进；③定期由医生、护士和工程师参加的内部质控会议，提出质量改进措施。
四、血透室感染防控存在的一些问题
[*]隔离透析成本太高，针对丙肝患者是否需要严格隔离（丙肝有有效的治愈手段）；
[*]透析患者耐药菌的管理问题（目前国内文件未着重提出如何管理，但日本建议需要隔离透析）；
[*]呼吸道传染病的防控意识不足；
[*]规范消毒不严格，血透事件监测问题。
五、重点内容总结1. 并发症管理：贫血诊治，避免使用血制品；2. 预防手术相关并发症；指导手术相关并发症患者规范治疗；3. 手卫生教育和管理（包括工作人员和患者）；4. 有条件者应注射疫苗，病毒感染者规范抗病毒治疗；5. 严格隔离透析：严格分区治疗，乙肝、丙肝、梅毒阳性严格分机治疗；6. 严格传染病标记物检测和监测；7. 严格一次性物品管理：不得复用；8. 严格透析用水和透析液管理；9. 严格注射针剂使用管理，一人一管一用；10. 严格消毒：透析机、床单、被套、枕套；严格工作人员操作管理，无菌操作原则。
六、小结血透室是医院感染发的生重点部门，需重点关注血源性传染病和呼吸道传染病等易感疾病的医院感染风险。针对血透全流程、全环节做好血透室设置规划、感控管理制度建设，根据自身特点制定血透室感控管理制度并严格实施。强化人员感控知识的培训，定期督检查，召开内部质控会议，提出质量改进措施。强化事后自我质量评估和改进，认真对待各项督导，是做好血透室感控的重要抓手。了解血透室的风险要点，做好重点环节管理，才能真正实现精准防控。
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