【感染科普笔记2024-6-17】刘丁丨践行标准 精准治疗——“提高住院患者抗菌药物治疗前
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-26 15:19 编辑讲者丨刘丁（重庆市医院感染控制中心 陆军特色医学中心疾控科）
整理丨丁健/宋芳琳（青岛市黄岛区中心医院）
审核丨秦海燕
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
长期以来，感染性疾病一直威胁着人类的健康和生命。抗菌药物的使用把人的寿命延长了十岁，起到了药到病除的作用。但是细菌要生存下去，它也会采用自己的方式生存，这个方式就是耐药。刘丁教授用诙谐的语言给我们带来了践行标准，精准治疗——“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”精彩演讲。
一、抗感染与抗菌药物管理（一）当今感染性疾病的几大特征
[*]新发传染病的出现（如COVID-19）；
[*]老传染病死灰复燃（如肺结核）；
[*]多重耐药菌感染多（如医院感染）；
[*]病毒不断变异传播（如流感病毒）。
多重耐药菌的感染是医院感染面临的重大威胁，多重耐药菌一直是抗感染领域最棘手的问题，多重耐药菌已成为影响人类健康的主要威胁之一，感染多重耐药菌患者临床负担沉重，多重耐药菌在临床日益普遍。抗菌药物管理（AMS）迫在眉睫!有人预测到2050年，全世界每年将有1000万人死于耐药菌感染。临床医生对AMS关注度下降，过多依赖自身临床经验；未掌握抗菌药物适应证；缺乏抗菌药物合理应用意识。
AMS成为COVID-19大流行的牺牲品，在COVID-19大流行期间，对抗生素管理（AMS）及其对抗菌药物耐药性（AMR）的影响的关注有所减少。全球抗菌药物供应链中断；抗菌药物的过度治疗；实验室检测诊断能力下降；AMR监测数据收集不及时。原因如下：
[*]大部分COVID-19患者住院期间使用抗菌药物，英国一项研究表明在大流行早期，COVID-19住院患者抗菌药物使用率为85.2%。在COVID-19流行期间，重庆市某医院住院患者抗菌药物使用率为60%以上。部分COVID-19患者合并或继发感染，合并感染包括细菌感染（8%），真菌感染（4%）；继发感染包括细菌感染（20%），真菌感染（8%）。大流行早期，缺乏有效诊疗手段，医生多经验性用药，广谱抗菌药物使用量增加。
[*]COVID-19患者应用免疫抑制剂诱发真菌感染，重症新冠的标志是COVID-19的过度炎症，特征是高循环水平促炎因子，选择免疫调节药物治疗，结果是继发真菌感染的重要诱因，抗真菌药物使用量增加导致新的威胁，抗真菌药物耐药性发生。
[*]围手术期预防性应用抗菌药物需求增加。COVID-19大流行给全球医疗系统带来巨大压力，导致外科手术量持续减少。据估计，在第一次大流行的12周内，有2800万例手术被取消。随着新冠大流行的结束，积压的外科患者逐渐返院治疗，从而导致疫情时代外科手术量的激增，手术预防性用药需求量增加。
（二）我国抗菌药物管理成效明显自2011年开始的全国抗菌药物临床应用专项整治工作以来，针对抗菌药物管理，我国颁布了一系列规章准则规范。临床抗菌药物的使用率和强度明显降低。但抗菌药物不合理使用现象依然存在，2014-2018年，调查中国139家医院上传的1.7亿次门诊处方信息，在所有抗菌药物使用中，仅15.3%合理。
二、项目的推进与初步实践去年，国家质控中心联合院感质控中心、临检中心、药事管理质控中心联合发文，对这个指标进行了进一步的细化和强调。
[*]接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率≥50%；
[*]发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率≥90%；
[*]接受两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用前病原学送检率应达到100%。
改进指标通知出现以后，重庆卫健委立即下发了要落实的一系列的要求，首先按照PDCA（Plan、Do、Check、Action）用SWOT分析手段切实提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率。
（一）首先Plan（计划）
[*]优势：监测系统普及较早，市卫健委财政支持，质控中心号召力强；
[*]劣势：疫情形势不明确，人员专业不熟悉，部门之间联动性不强；
[*]机会：三部门联合发文，国家政策支持，医院由院感科牵头；
[*]挑战：影响患者身体健康，导致耐药性增加，医疗费用增加。
[*]制定重庆哨点医院筛选流程：具有一定信息化基础的医疗机构（二级甲等医院、三甲医院）提交申请，区级质控中心初审（现场审核、区域代表性），市级质控中心复核（线上复审、提交国家质控中心）。经过国家质控中心复核，重庆选定28家国家级哨点医院，省级哨点医院56家。
[*]2021年12月开展住院患者抗菌药物使用前送检率基线调查，根据人机料环法具体分析问题。依据国家要求，进行过程管理评估，开展重庆市医疗机构项目改进调查，病原学检验硬件设施是否适合，相关人员是否满足需要及接受培训，抗菌药物应用规定与病原学送检规定等是否完善，抗菌药物应用管理是否有效，诊疗操作和送检是否规范，检验操作是否规范，结果分析是否合理，信息联通/分析反馈/培训提升等方面自查。
[*]重庆市专项行动方案（1）统一指标内涵，落实专职人员上报指标；（2）完善上报路径，利用信息化提升效率；（3）加强培训宣传，提高临床医生送检意识，培育质量安全文化；（4）建立督导机制，强化分中心能力建设。
（二）Do（执行）— 5W1H第二步是做，怎么做？要制定做的方法，包括哪些措施？针对这三个方面，措施要想达到什么样的目的、何处执行、谁来完成、何时完成、怎么完成。制定制度、流程必须要有5W1H-有时间、地点、人物、事件。
[*]制作了专项行动方案实施推进表，根据推进表的推进，指导帮扶、基层调研，专家组要到每个哨点医院去看上报的数据和真实提取的数据是不是一样的。
[*]建立了重庆医院感染相应的监测群，积极构建信息化上报平台。积极宣教，信息助力，制作了项目的宣传教育推广视频（检验指导，精准治疗），10分钟的视频包含了以下几方面内容：
（1）为何制定该措施（Why）？（2）达到什么指标（What）？（3）在何处执行（Where）？（4）谁负责完成（Who）？（5）什么时间完成（When）？（6）如何完成（How）？
（三）check（核查）通过核查，利用信息技术手段，找问题，多部门合作解决问题。2022年核查结果重庆住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率稳步提高。
（四）Action（改进）对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循，使用抗菌药物使用前病原学送检标准化流程，包括培训，维护信息系统，固化部分抗菌药物。对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。
小 结提高送检率不是目的，“精准治疗，延缓耐药”才是真正的目标！重视病原学送检率指标的同时，还应关注抗菌药物使用强度、多重耐药菌检出率等相关指标，才能真正实现“精准治疗”的目标。重视微生物病原学送检，精准用药，先送检再治疗，宣传这个理念并让它进入医生的灵魂。
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