【感染科普笔记2024-6-14】王选锭丨切实提高抗菌药物治疗性使用前病原学送检率
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-26 15:22 编辑讲者丨王选锭（浙江大学医学院附属第二医院）
整理丨宋芳琳/丁健 （青岛市黄岛区中心医院）
审核丨蓝雪0816/秦海燕
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
感控专职人员，不仅要有微生物的思维，还要有抗菌药物合理应用相关知识，信息学的建设方面的思维工作。浙江大学医学院附属第二医院王选锭教授给我们讲述了如何从源头规范流程，切实提高抗菌药物治疗性使用前病原学送检率。
一、我国病原学送检率现况1.缺乏可靠的治疗性使用抗菌药物的住院病例数（分母），更难获取抗菌药物治疗使用前有样必采病例数（分子）及住院患者微生物标本送检率（送检病例数/抗菌药物使用人次）。
2.全球缺乏“治疗用药前临床微生物采样送检率”数据，文献显示美国79%的病人是使用抗病药物前或者住院以后的第一天或24小时内送检的。欧美国家均无法做到第一次治疗用药前100%送检。
3.我国无菌标本占比过低(1)非无菌标本假阳性率高，可靠性差；(2)采集不到合适的无菌标本标本可导致假阴性，采集不规范也会导致污染。
4.非常普遍但及其错误的痰标本采集方法（1）采集晨痰是错误的，晨痰不能及时送检、接种标本使得阳性检出率和准确性受极大影响。（2）连续三次采样痰标本培养不能提高准确性，造成浪费。（3）气管插管下呼吸道吸引物无污染、可靠的观念是错误的。
5.微生物样本送检不规范原因（1）主观意识问题：临床医生有样必采送检意识差，长期以来医生主观性难改进；（2）信息化问题：病原学检验医嘱时间不合理、缺少PDA扫描、缺少流程控制；（3）分工不合理：医生开医嘱，护士采样，标本合格性难保证；（4）被数十年以来的惯性错误采样方法误导；（5）标本运送不及时；（6）微生物实验室工作外时间缺位；（7）其他系统性因素；
6.管理因素（1）医院管理者：对微生物标本送检缺少了解也发现不了具体问题所在，不知道如何管理；（2）微生物实验室：缺乏主动改进、主动服务意识与能力，非工作外时间不接收处理标本；（3）信息化水平：很多医院仍不能提供准确的用药执行时间、采样时间、医院各信息系统没有整合、互联互通。
二、规范微生物标本送检的系统改进“开、采、送、检、报”全程科学管理（一）涉及众多系统问题，需要流程再造
[*]解决信息孤岛：医院所有信息系统的有机整合；
[*]保障时间节点数据的准确性：护理信息化、PDA扫描；
[*]杜绝早晚5:00-6:00点采集微生物标本：EMR改造、护理；
[*]采集标本的规范性：制度、医护合作、微生物实验室；
[*]保障治疗用药前微生物标本采样：信息保障流程；
[*]实验室24小时接收并及时处理标本：实验室改造。
（二）感控部门最适合负责或成为牵头部门，实现抗菌药物科学管理的基础工程1.措施-1(1)错误的检验医嘱时间：检验项目字典重建、EMR改造；(2)纠正错误的痰培养医嘱：每天1次，连续3天；(3)加强监控、及时反馈、即刻纠错。
2.措施-2 利用《抗菌药物临床应用决策支持系统》进行“用药目的”的智能化自动评判(1)从HIS和EMR实时接口控制提取病人基本信息、入院诊断、修订诊断、手术申请单、手术状态以及之前一周抗菌药物医嘱等信息，根据知识库规则引擎智能科学判别医生开立医嘱的用药目的，而不是医生的主观勾选。(2)使用新版软件规范医生开医嘱，达到治疗用药前微生物标本有样必采。这一功能的实现，需要对EMR、HIS、LIS、SAS、NIS、OA等所有信息系统完全整合、互联互通。
3.措施-3 实现实验室24小时接收并处理标本(1)治疗使用抗菌药物病人，首剂抗菌药物使用前必须做到有样必采，送检病原学检查；(2)治疗使用抗菌药物医嘱须在标本采集成功并PDA扫描后开具（不需送到微生物室即可开具医嘱），治疗期间调整抗菌药物如确实不需送检，必须填写切实理由（抗菌药物软件前台）；(3)须规范采集标本，尽可能减少标本的污染，避免引流袋下接采集标本、经静脉三通穿刺采集标本、引流管末端不经消毒采集标本；(4)为提高标本阳性率，体液标本包括脑脊液、体液等培养送检标本尽量接种到血培养瓶（需氧瓶）中送检（检验医嘱按常规开具）；(5)标本采集后应及时送样到实验室，以免影响标本检验结果；(6)下午5点后（星期日下午4点后），标本送急诊化验室。
4.措施-4 全院所有药物、操作医嘱执行，采用PDA扫描，并加强抗菌药物管理的医护协作(1) PDA全院不留死角；(2) 护士管好PDA扫描关（标本采集后扫描）；(3) 规范微生物标本采集、存储、及时运送。
5.措施-5 纠正错误的痰标本采样方法应规范采集深部痰标本：工作时间随时咳嗽留痰；医师或护士直视下采集标本；先漱口，去除口咽部菌群；教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液；肉眼下明显唾液标本丢弃，重新留取。
6.措施-6 规范经导管采集血培养标本浅静脉留置针污染率相对低，尽量避免经中心静脉留置导管采集血培养标本；留置导管采血培养只是在评估导管感染时需要，禁止从肝素帽处采血。
血培养检验医嘱和报告存在的缺陷，缺乏导管血/外周血标记，采样时间和阳性报警时间（TTP），须做好字典维护，完善血培养信息。
7.措施-7 完善开立血培养送检医嘱：字典维护采集部位。
8.措施-8 EMR检验结果查询增加采样时间TTP：检验结果查询中依然缺少，但在病程记录和护理记录单上可查看。aCDSS：完整的血标本来源和四个时间，辨别感染和污染。
9.措施-9 多维度实时监控——病原微生物采样送检浙医二院临床微生物标本送检监控数据：住院病人临床微生物标本采集送检情况统计表，医生、护士、流程、信息化各个环节时间清楚显示。
10.措施-10 实时审核、实时公示反馈，促进持续改进，行政手段干预（1）临床微生物标本不规范采样送检医生公示；（2）临床微生物标本不规范采样送检病例公示。
（三）浙医二院管理成效以来源于所有标本的肺炎克雷伯菌为例，首剂前分离菌耐药性更接近临床实际，具有更好的临床指导价值。
[*]首剂治疗用药前微生物标本采样送检率根本性提升；
[*]用药前采样敏感菌分离构成比显著增加；
[*]送检标本结构优化（痰标本占比逐年下降，体液、分泌物、血标本逐年提高）；
[*]血培养标本送检率、采集规范性逐年提高；
[*]临床分离菌耐药率逐年下降（非重复菌株全样本）：标本送检渐趋规范。
三、准确统计病原学送检率（一）规范统计临床微生物标本送检数据1.规范列入统计的项目（1）合格标本细菌和真菌培养；（2）无菌体液和组织的细菌涂片；（3）肺炎链球菌尿抗原；（4）军团菌抗原检验：（5）宏基因测序结果？
2.不应列入统计的项目(1)痰等非无菌标本涂片、PCR检测、PCT、CRP、G或GM试验、抗体检测、病毒学检测、抗酸涂片、结核病原检查。(2)PCT等炎症指标：只是评估是否存在感染和抗菌效果的指标，绝不等同于病原学检验，不能指导合理选药。
3.统计合格的标本(1)合格下呼吸道标本：痰标本（上皮细胞<10个/低倍视野，多形核细胞>25个/低倍视野），肺泡灌洗液；(2)血液、清洁中段尿、脑脊液、脓肿穿刺液、组织等。(3)指向性病原学检验项目：指向特定病原体的病原学检验项目包括细菌培养、真菌培养等
4.统计真正的病原学标本(1)合格标本细菌和真菌培养；(2)无菌体液和组织的细菌涂片；(3)病原特异性免疫学检测：肺炎链球菌尿抗原；军团菌抗原/抗体检测；特殊病原体的抗原、抗体检测，如立克次体、螺旋体、隐球菌、艰难梭菌及毒素等、布鲁菌、沙门菌、志贺菌等培养物血清学凝集、梅毒螺旋体颗粒凝集实验（TPPA）+快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）等。
（二）病原学送检率的计算1.指标元数据(1)分母：同期住院患者中治疗性应用抗菌药物的人数；(2)分子1：治疗性应用抗菌药物前病原学（指向特定病原体的病原学）送检的人数；(3)分子2：治疗性应用抗菌药物前病原学（非指向特定病原体的病原学）送检的人数。建议：非指向特定病原体的病原学送检数据只用于上报，不用于医院内部管理。
2.浙大二院病原学送检数据处理流程(1)数据来源抗菌药物临床应用决策支持系统（DSRA）：出院病人治疗用药医嘱；指向性病原学标本：微生物标本;(2)浙大二院检验系统（LIS）：非指向性病原学标本：PCT、IL-6、G试验、GM试验。
3.指向性病原学检验项目建库(1)抗菌药物临床应用决策支持系统（DSRA）;(2)出院病例抗菌药物使用导出数据明细：用药目的；(3)所有治疗用药病例微生物标本采样明细：首剂治疗医嘱执行时间。
4.非指向性病原学检验项目建库非指向性病原学检查指标统计：所需字段信息及提取表单
5.各项指标元数据处理过程(1)出院病人治疗用药医嘱清洗筛选：清洗出院带药，外用、退药等医嘱；感染诊断数据库：真正的治疗用药医嘱；筛选联合用药数据；筛选限制级/特殊使用级用药数据；筛选重点药物（碳青霉烯类、替加环素、多粘菌素等）数据。(2)指向性/非指向性病原学标本：分类、送检数据分别采集。(3)治疗性用药前：有效采样时间排序筛查，用药时间点前一周内采样。
6.数据匹配、验证、去重复治疗用药与标本送检（指向/非指向）两两匹配；抽取部分医嘱返回EMRS系统验证真实性；全病例去重；两者取并集，获取最终结果；联合用重点药物数据也遵循上述流程处理。
7. 科室针对性反馈、促进持续提升。
小 结规范临床微生物标本采样送检，切实做到以下六方面：①医疗全流程改造、优化，是规范微生物标本送检的基础；②信息化才能保障抗菌药物首剂治疗性使用前有样必采；③必须纠正错误的认知，习以为常的错误采样时机和方法；④准确可靠的微生物标本采样送检数据需要专业化处理能力；⑤切实发挥临床微生物对抗菌药物临床应用的导向作用；⑥建立完善我国抗菌药物临床应用长效管理的奠基石。
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