【感染科普笔记2024-6-4】熊莉娟丨从等级医院评审标准看院感管理思路
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-26 15:58 编辑讲者丨熊莉娟（华中科技大学同济医学院附属协和医院）
整理丨黄奉毅/高佳佳（重庆市长寿区人民医院）
审核丨孔晓明（溧阳市人民医院）
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
《三级医院评审标准》（2022版）发布之后，各地开展了新一轮的等级评审。熊莉娟教授从评审者和迎接者两个角度，讲述了三级医院评审标准学习和实践过程中的个人体会。
一三级医院评审标准不是额外的要求
（一）2022版vs2020版《三级医院评审标准》“更新式”修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近两年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善（每两年更新一版）。
（二）保障医院评审标准与现行管理政策的一致性
[*]第一部分前置要求，新增了《中华人民共和国生物安全法》。等级医院评审标准每一个条款背后，都有国家层面的法律法规、文件要求支撑，发挥医院评审标准在推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。
[*]三级医院评审标准是每一家医疗机构、日常运营以及日常诊疗活动当中应该要遵循的一些国家层面上的要求。三级医院评审标准对医疗机构来讲，不是额外的要求，功夫在平时，减少突击式迎检。要熟悉医院感染管理专业领域发布的相关法律法规和标准规范，并在临床诊疗过程中贯彻落实。
二三级医院评审标准的普适性
三级医院评审标准共3个部分107节，设置364条标准和检测指标，适用于三级医院，二级医院可参照使用。三级医院评审标准是医疗机构科学规范开展院感管理的指南，突出了三级医院评审标准的普适性。
三课程介绍加强信息化建设，规范院感监测数据的收集、分析和反馈
（一）评审模式转变三级医院评审标准（2022版）分为三个部分，第一部分是前置要求。第二部分是医疗服务能力和质量安全监测数据，要求不低于600分。第三部分是现场检查，要求不高于400分。从分值的分布可以看出评审模式由主观定性为主，向客观定量为主转变：①增加日常监测数据比重，以日常行为、客观指标、定量评价为主；②引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检行为；③减少主观评价的偏倚，增强评审结果的客观性。
新版评审标准尤其注重对质控工作的数据评价，采用信息化手段收集、分析和反馈指标，持续改进医疗质量，以评促建，以评促改。
（二）第二部分医疗服务能力和质量安全监测数据院感专业质量控制指标是2015年发布的13个指标。第三部分现场检查中，提到了医院感染监测工作，要求定期通报医院感染监测结果，并加强横向比较。这个有两层含义：①要定期通报，监测数据不能浮于表面，有数据，还要有分析、反馈，在院内及院外形成有效传递，指导临床，为行政决策提供参考。对于分层数据统计会有更强的指导意义（医院等级、性质、综合与专科、所在地区）。数据报告质量准确性、完整度将作为医院评审、评价、重点专科设置等工作的参考依据。②就是做横向比较，与地区监测平台，如省级监测平台和全国监测平台的数据进行对比。科学规范设置质控目标值。
1.全省医疗机构院感信息化建设调查显示：问卷填写参与率为86.69%，公立医院问卷填写参与率为99.38%，民营医院为69.23%，209家医院上线了医院感染监测系统（43.3%），表明医疗机构信息化基础建设存在不足。
2.省级监测平台数据上报情况：144家（28.57%）医院参与上报数据，经常上报数据有123家（24.40%）医院。表明数据上报的医院，也是比较有限的。
3.医院感染信息化建设工作目标：①扩大规模，加强医院感染监测的信息化建设，增加上报医院数量（123/209/556）；②提高数据质量和完整度，院内做好上报数据质量控制工作，配备专业人员，提高专业性和敏感性，省级、国家级平台加强对各医院上报数据的质量审核，对于异常数据与不合理数据及时与医院复核；③保障安全，为确保数据和信息安全，2023年6月湖北省医院感染监测数据向省卫健委数据中心虚拟化平台整体迁移。
4.湖北省数据核查原则：①复核数据比例不少于医疗机构上报数据的20%；②医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据；③所有错误数据、应按核查后的数据结果再次计算，并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，进行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。所以在数据上报部分，一定要有真实性、准确性、可重复性。四课程介绍医院感染管理与持续改进
（一）湖北省细则之间的层次关系
[*]组织架构与制度、规范、流程：建立三级组织构架，制定并完善医院感染管理制度、职责和流程（消毒、灭菌、隔离、医院感染监测与风险评估、手卫生、多重耐药菌管理、医废、侵入性器械/操作相关感染防控制度等）。
[*]培训、实施、执行：培训，有落实制度的具体方案，实施。
[*]自查、分析、整改：临床医技科室对照标准梳理及完善科室的制度、职责和流程，培训，有效落实，执行、自查，定期分析、整改，纳入科室医疗质量与安全分析。
[*]监管、反馈、整改：主管部门对院感工作的落实情况进行监管、反馈、整改。
（二）全程贯彻院科两级管理、全员参与，重点放在对工作的落实上
[*]三级组织构架，从形式到内容：尤其是临床医技科室院感管理小组切实履责（时间、待遇、晋升）。
[*]认真做好制度建设、更新、增补，做我所写，写我所做，与实际相符。
[*]院感多部门协调机制，有制度，建工作机制，长期培育文化和习惯：疫情、MDRO、职业暴露（登记、上报、检查、预防用药、健康随访）、消毒灭菌隔离、医院感染监测与风险评估、手卫生、多重耐药菌管理、医废、侵入性器械/操作相关感染。理清职责，充分发挥多部门协调机制，有所为，有所不为。
[*]院科两级管理，全员参与：组织构架，制度流程，培训（分层，补短板，人员，知识面），质控。薄弱环节在临床科室的自查、分析和反馈。
（三）按照《医院感染监测规范》，加强重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素监测，控制并降低医院感染风险
[*]监测范围、监测方法、监测内容和监测质控，实施信息化院感监测；
[*]对监测数据要有分析、反馈、整改，体现持续改进，降低医院感染风险。
（四）医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程，定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。
开展重点环节（如侵袭性操作） 、重点人群与高危险因素风险评估，筛选出医院感染高风险部门，对高风险部门风险水平高的因素（如手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染） 提出改进措施，加强督导监管，持续改进。
[*]风险评估组织构架；
[*]院科两级风险评估；
[*]反馈，干预，降低风险。
小结
[*]转变工作理念：改变突击“迎评”，认真学习条款，将评审要求转化为日常工作指引；
[*]重新梳理医院管理体系，明确每个条款的牵头部门，明确主管部门，监管部门，临床医技科室的职责；
[*]细则之间的层次关系：组织构架、制度、规范、流程一培训、实施、执行一自查、整改一监管、反馈；
[*]加强院感信息化建设、日常监测、客观指标、过程管理及风险管理；
[*]始终贯彻院科两级管理，多部门分工协作，全员参与；
[*]短板在临床执行，科室做的好坏，与护士长、科主任是否重视有很大关系；
[*]借评审之机改进管理的薄弱环节，一些靠自我管理难以发现/改进的薄弱环节，需借势借力（专职人员）。
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感谢老师分享，学习了
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