【感染科普笔记2024-6-3】2024版感控指标解读丨指标十：呼吸机相关肺炎发病率
作者：周洋（无锡市中医医院）审核：张波/王玉兰
为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生健康委办公厅于4月30日颁发的《关于印发急诊医学等6个专业医疗质量控制指标(2024年版）的通知》(国卫办医政函150号)文件，在6个专业医疗质量控制指标中，《医院感染管理医疗质量控制指标(2024年版）》（简称感控指标）共计12项，删除了2015年版13个指标中的4个指标，新增了3个指标，定义有变化的2个指标，细化了1个指标。
那么，对于2024年版的感控指标，这些指标所包含的意义与内涵是什么？如何进行监测计算？如何落实，如何进行有效监管？为此，SIFIC团队组织了富有经验的感控专家对12个指标一一进行解读。希望通过这些指标的解读，对医疗机构在实际工作中的落实有一定的启发。
指标十：呼吸机相关肺炎发病率（HAIQI-VAP-10）呼吸机相关肺炎发病率，这是原有的指标之一，2024版的定义表述和监测意义上有所变化，再次纳入该指标反映出了从国家层面上，对呼吸机相关肺炎的防控工作的重视。
一、定义
每1000个有创呼吸机使用天数中新发生相关肺炎的频次。
二、计算公式
呼吸机相关肺炎发病率
三、指标说明本指标中呼吸机相关肺炎是指住院患者在使用有创呼吸机期间或停止使用有创呼吸机48小时内发生的肺部感染。
四、指标意义反映医疗机构呼吸机相关肺炎感染情况。
五、相关指标要求（一）《重症监护病房医院感染预防与控制规范》（WS/T 509-2016）规定了VAP的定义、VAP目标性监测以及预防和控制措施等。
（二）《呼吸机临床应用》（WS 392-2012）规定了机械通气撤机评估指标、呼吸机清洗和消毒、消毒效果监测、呼吸机使用中的感染控制等。
（三）《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》对VAP诊断与鉴别诊断、临床诊疗思路、治疗、预防等提供了循证依据。
（四）《医院感染监测标准》（WS/T 312-2023）规定了VAP目标性监测等监测方法及要求。
（五）《呼吸机相关肺炎预防与控制规范》（报批稿）规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的管理要求、基本预防和控制措施、气道管理、消毒灭菌和监测等，可以作为参考资料。
规范和指南对于呼吸机相关肺炎的控制标准没有给出说明，由于各个医疗机构的发展、收治患者、监测方式、诊断标准把握等有差异，实际监测情况不一，医疗机构可根据自身基线情况，对于监测所得数据进行纵向比较，也可以根据国家、省、市、县区公布的同类型医疗机构监测结果进行横向比较，评估感染防控效果。
六、对指标十的思考（一）2024年版的指标与2015年指标有何不同？两版的指标在计算方式上无变化，但是24版对指标说明比15版更加简洁、明确。2015版对指标定义为：“使用呼吸机的住院患者单位插管时间中新发呼吸机相关肺炎的频率。呼吸机相关肺炎定义：感染前48h内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。注：美国胸科学会2004年ATS新医疗机构内肺炎指南中定义为气管内插管48-72h以上发生的肺炎。”2024版对指标定义为：“每1000个有创呼吸机使用天数中新发生相关肺炎的频次。”明确单位插管时间为1000日，明确监测对象为有创呼吸机使用患者，在使用信息系统监测时，对于使用无创和有创呼吸机在开具医嘱时就要有所区分。
（二）呼吸机相关肺炎定义是什么？《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》中，对VAP的定义：“气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP范畴”。
《重症监护病房医院感染预防与控制规范》（WS/T 509-2016）对VAP定义：“建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。”
2024版VAP说明中指出：“住院患者在使用有创呼吸机期间或停止使用有创呼吸机48小时内发生的肺部感染。”因此，对于患者只要是在呼吸机机械通气使用期间或停止48小时内发生的肺部感染都计为呼吸机相关肺炎，并不需要机械通气达到48h后才算。因病情加重而接受气管插管和机械通气治疗的肺部感染患者不计入呼吸机相关肺炎。
（三）呼吸机相关肺炎目标性监测内容有哪些？监测方法是什么？
[*]VAP目标性监测主要包括呼吸机使用率、发病率、危险因素、常见病原体、防控措施依从性监测等。
[*]《医院感染监测标准》（WS/T 312-2023）附录C 成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测、附录D 新生儿病房医院感染监测：宜采用主动、前瞻、持续监测，可采取专职人员监测与临床医务人员报告相结合的方法，记录每日使用有创呼吸机人数，统计分析有创呼吸机使用率和呼吸机相关肺炎感染发病率，结合历史同期和前期感染情况进行总结分析，发现监测中的问题，反馈及提出改进建议。在有新生儿重症监护室的医疗机构，还需要分别监测不同体重组新生儿有创呼吸机使用率和不同体重组有创呼吸机相关肺炎发病率。
[*]《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》：开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。
（四）如何落实，如何进行有效过程监管？
[*]培训知晓是落实制度流程的基础，多形式的培训学习，提高知晓率，才能有助于感染防控制度落实。
[*]完善相关感控制度及SOP。
[*]依据感染防控措施及SOP制定查检表。
4.实施督导检查（1）怎么查，查什么？一查看：查看资料，查看科室相关制度流程是否建立？有无开展防控措施依从率自查？有无感染率数据监测？每日评估或操作核查表记录情况。
二检查：现场检查呼吸机相关肺炎防控措施（bundle）落实情况，如检查使用呼吸机病人是否床头抬高、口腔护理落实情况；呼吸机管路管理情况等。
检查形式现场检查与视频监控相结合，如果一些重点科室（如ICU等）安装了监控，可以通过监控查看在现场看不到的操作，使依从率调查数据更接近真实。
三提问：防控知识纳入应知应会考核内容；考核医护人员VAP防控措施知晓情况，无法现场看到的提问了解。
四跟进：防控措施落实情况；存在问题改进情况，数据对比评价改进效果。
五反馈：存在问题现场及时反馈，给予指导建议；月小结，季度总结分析，通过院感简讯、OA反馈。
六监测：病例监测--利用院感系统获取呼吸机留置天数，通过院感预警及现场检查进行感染病例监测，发生院感病例与医生沟通及时上报。
七沟通合作，齐抓共管：多部门合作，医务、护理、质控、院感、临床等。
（2）使用质控工具，提高工作效率使用信息化手段进行质控管理，督导检查，问题反馈，科室改进，改进评价，形成PDCA循环。
（3）开展院科两级的督导检查科室自查：科室使用检查表对本科室的病人感染防控措施情况进行每周抽查，月小结，季度进行依从率的总结分析，并反映在院感手册上。
院感科不定期抽查，月小结，季度总结分析反馈。利用PACA的思路检查督导，用数据说话，持续改进。
（4）防控措施依从率如何计算？计算公式：防控措施依从率=同期防控措施已执行条目数/同期抽查防控措施应执行总条目数*100%
（五）呼吸机相关肺炎感染与预防控制措施？1.应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。2.若无禁忌症应将患者头胸部抬高30°~45°，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。3.应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6h~8h一次。4.在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程。5.宜选择经口气管插管。6.应保持气管切开部位的清洁、干燥。7.宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。8.气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。9.呼吸机管理湿化液应使用无菌水。10.呼吸机内外管理应根据要求做好清洁消毒。11.应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。
（六）呼吸机使用中应重点关注的环节？
[*]呼吸机湿化罐内应加入无菌蒸馏水或注射用水，使用过程中应适时添加保持一定水位，湿化罐中的湿化液24h彻底更换一次，湿化罐及滤纸应每周更换。
[*]应及时倾倒呼吸机管道内积水，清楚集水杯中的冷凝水（有水就清除），冷凝水应按污物处理；集水杯应垂直向下防止并位于管路最低处，以防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内。
[*]一般患者在吸气端使用细菌过滤器，特殊感染及传染病患者建议在吸气端和呼气端均使用细菌过滤器。
[*]若患者使用呼吸机时间较短（不超过3d），宜使用一次性温湿交换器（人工鼻）替代加温湿化器。
（七）呼吸机相关肺炎发病率有标准值吗？目前国家层面上还没有相关的标准值，可以根据本地区的上级部门的规定落实。2023年国家医院感染管理质控中心的质控数据显示，呼吸机相关肺炎发病率4‰-6‰，各医疗机构在对本单位监测的数据进行分析时可以参考本数据指标。
新颁布的12项感控指标，可以说是感控的核心指标，而呼吸机相关肺炎再次纳入，可以说从国家层面对医疗机构内呼吸机相关肺炎提出管控要求，从结果指标到过程指标的监测反映出防控VAP迫在眉睫。
关于如何降低医疗机构内呼吸机相关肺炎发病率，您有何看法？相关阅读2024版感控质量指标解读丨总论-2024版感控指标变化与特点
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