“感术 ”行动丨手术后肺炎的预防和治疗
作者：吴艳宇（包头医学院第二附属医院）审核：蓝雪0816
国家卫生健康委医院管理研究所下发文件：关于印发“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动实施方案，函中提到完成性指标中包括术后肺炎发生率逐步下降，此次“感术”行动监测指标中术后肺炎指标要求如下：
表1 “感术”行动监测指标（术后肺炎发生率）
指标中提到，术后肺炎（Postoperative pneumonia，POP）发生率指手术后新发生肺炎频率，反映手术患者肺炎发生情况。“肺炎”特指院内获得性感染性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）。下面分享POP的判断标准、预防措施和治疗。
一、POP定义及判断标准《术后肺炎预防和控制专家共识（2018）》将POP定义为：外科手术患者在术后30d内新发的肺炎，包括出院后但在术后30d内发生的肺炎。判断标准：外科手术患者术后30d内发生的肺炎，肺炎诊断标准需同时满足以下三条：
[*]至少行两次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合症、支气管肺发育不良、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭等的患者，可行一次胸片检查），并至少符合以下一项，如新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影、实变、和空洞形成；
[*]至少符合以下一项，如发热（体温 ＞38℃）且无其他明确原因，外周血WBC＞12×109／Ｌ或 ＜4×109／Ｌ和年龄≥70岁的老年人没有其他明确原因而出现神志改变；
[*]至少符合以下两项：①新出现的脓痰或痰的性状发生变化；②呼吸道分泌物增多；③需要吸痰次数增多；④新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快；⑤原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重；⑥肺部啰音或支气管呼吸音；⑦气体交换情况恶化；⑧氧需求量增加或需要机械通气支持。
二、POP的危险因素凡是能削弱患者对呼吸道感染的防御能力、增加病原体进入下呼吸道的机会、影响气道粘液清除的因素，都有可能成为POP的危险因素：（一）术前危险因素：术前危险因素主要是患者基础状况和合并疾病等，主要包括以下 9 个方面：
[*]吸烟：吸烟者发生肺部并发症的相对危险是非吸烟者的 1.4～4.3 倍。即使在无慢性肺疾病的患者中，吸烟也是增加肺部并发症的危险因素。
[*]健康状况和其他危险因素：美国麻醉医师协会病情评估分级（ASA分级）是预测术后肺部并发症的重要因素之一。分级大于Ⅱ级的患者术后肺部并发症风险显著升高。术前营养不良、血浆白蛋白低者发生肺部并发症的几率明显增加。糖尿病是下呼吸道感染及其感染严重程度的独立危险因素。贫血及心、肝、肾等脏器功能不全也可增加肺部并发症发生的风险。
[*]肺部基础疾病：伴随的肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、结核及其它病变引起的间质性肺炎及特发性肺间质纤维化等，可增加术后肺部并发症发生的风险。
[*]年龄：年龄>70岁或75岁是术后肺部并发症发生的危险因素。
[*]肥胖：肥胖通常被认为是一个危险因素，低氧血症和高碳酸血症在肥胖患者中较为常见，睡眠呼吸暂停综合征是其典型病例。
[*]长期卧床：长期卧床可造成以下影响，上呼吸道黏膜和腺体萎缩，加温、湿化作用减弱；呼吸道免疫功能和自我屏障功能降低；呼吸肌肌力减弱，咳嗽排痰能力减弱；小气道狭窄、塌陷，分泌物潴留；咽喉部黏膜退化、感觉迟钝，吞咽反射减弱，误吸风险增加；两肺后基底部坠积性水肿、坠积性肺炎风险增加。
[*]呼吸道存在致病性定植菌：呼吸道存在致病性气道定植菌与术后肺炎发生密切相关，高龄、长期吸氧和重度 COPD 是其存在的主要危险因素。
[*]肺功能下降：肺功能降低是术后肺部并症发生的主要因素。有研究发现气流受限（FEV1/FVC<70%）是肺部手术术后发生呼吸衰竭的独立危险因素。
[*]既往治疗病史：术前长期应用激素、新辅助放/化疗以及既往有胸部手术史及外伤史等可增加肺部并发症的风险。
（二）术中危险因素：包括麻醉或手术操作导致的直接及间接创伤等，主要涉及医疗干预措施，需要进行相应的流程优化，采取有效的保护措施。
[*]麻醉相关危险因素：麻醉类型、药物选择和操作方式均可影响术后肺部并发症的发生。全身麻醉、大潮气量和/或高气道压机械通气、吸入高浓度氧气、术中液体超负荷和术中红细胞输注等都是术后肺部并发症的相关危险因素。麻醉药物中的阿片类镇痛药对呼吸中枢有抑制作用；肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少，影响呼吸功能。
[*]手术相关危险因素：手术部位、方式、时间和手术操作均可影响术后肺部并发症的发生。非心脏手术中，胸部及上腹部，特别是胸腹联合手术术后肺部并发症风险较大。肺切除术中切除肺组织越多，肺功能损伤越大。胸部手术时间长会增加术后肺部并发症的风险，手术时间>3 h 时，肺部并发症的风险明显升高。胸部手术还可因术中大出血和大量输血，膈神经、喉返神经和迷走神经损伤等造成急性肺损伤，诱发支气管痉挛，影响肺的通气和换气功能。
（三）术后危险因素：术后危险因素主要包括体液平衡、疼痛、排痰、下床活动和术后其他并发症的处理等，主要与术后管理关系密切。
[*]体液平衡：胸外科术后，特别是全肺切除术后，需严格管理液体摄入，同时防止补液过少，影响正常组织灌注，导致急性肾损伤。
[*]疼痛：镇痛不完善将影响休息和睡眠，造成免疫力和体力下降；同时，疼痛使患者不敢深呼吸和用力咳嗽，影响呼吸道分泌物的排出；镇痛过度可能降低呼吸道的敏感性，抑制咳嗽反射，容易发生误吸和吸入性肺炎（特别是在发生呕吐时）。
[*]排痰不充分：痰液粘稠、咳嗽反射减弱或患者因疼痛或力量不足等导致咳痰能力下降，以及呼吸道纤毛运动障碍和支气管痉挛等因素，可导致排痰不充分，痰液阻塞呼吸道，易诱发肺不张、气道感染甚至呼吸衰竭。
[*]下床活动延迟：术后早期未能下床活动，易引起肺不张、肺炎及静脉血栓栓塞症等并发症。
[*]血糖控制不佳：糖尿病患者围手术期肺部并发症增加。术后应将血糖控制在216mg/dL（12 mmol/L）以下。同时也要警惕，低血糖也是一个非常危险的因素。
[*]误吸：术后可因麻醉药物或插管损伤抑制呼吸道的保护性反射，以及患者的胃食管反流或术后呕吐，造成胃内容物误吸，引起呼吸道梗阻、痉挛、缺氧和吸入性肺炎（化学性损伤及继发感染）。同时声带麻痹的患者咳嗽排痰能力下降， 不易咳出吸入肺内的胃内容物。
[*]胸腔积气、积液等因素：少量的胸腔积气和积液通常对通气功能影响不大，中等量甚至大量的积气、积液则限制呼吸运动的幅度，影响通气功能。
[*]术后使用呼吸机辅助通气：术后因各种原因需呼吸机辅助通气，特别是长时间应用机械通气的患者，肺部并发症明显增加。
三、预防控制措施POP的预防控制从术前准备、术中护理、术后恢复期均应重视，《术后肺炎预防和控制专家共识（2018）》中指出POP的防控措施可以分为两类：基本措施（有较高质量证据支持、在我国现有情况下可操作性强的措施，较易实施于普遍的术后患者，建议全部执行）和额外措施（具有一定有效性的基本措施，易于普遍实施，但证据质量不高；在我国现有情况下可操作性较差、要求条件高的措施；或尚有争议性的措施。适用于基本措施实施后效果不好时，可根据实际情况选择）
表2 《术后肺炎预防和控制专家共识（2018）》术后肺炎防控措施
“感术”行动中针对POP的防控关键措施核查中特别提出：表3 围术期感染防控关键措施核查工具（POP相关）
除开展围术期风险评估外，其他POP感染防控措施核查均在《术后肺炎预防和控制专家共识（2018）》术后肺炎防控措施体现，POP围术期风险评估可以了解患者肺部状况，有助于确定患者术后肺炎风险，并采取相应措施，风险评估因素可参考下列POP危险因素。
其他的围手术期肺部保护策略与措施还包括：术前宣教、选用合适的麻醉方法和药物、规范术中输液、维护循环稳定、缩短手术时间、减少手术创伤等。
四、治疗POP抗生素的使用包括围手术期预防用药以及术后发生肺炎感染的治疗用药，均可以参考《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》合理选择和使用抗生素，避免滥用和过度使用。
（一）预防用药应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。预防性应用抗菌药物品种选择、给药方案等请参考《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》不再过多赘述。
（二）POP的抗菌药物的治疗性应用应该依据患者指征、病原学送检结果、药物敏感试验结果等合理用药。表1中提到指标中“肺炎”特指院内获得性感染性肺炎，《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》中特别提出医院获得性肺炎的治疗方案。1. 治疗原则（1）应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养及药敏试验。（2）尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的经验治疗。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。（3）疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。初始宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。
2. 经验治疗（1）早发性医院获得性肺炎（入院＞2天~＜5天发生）可能的病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、耐甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、黏质沙雷菌等肠杆菌科细菌。推荐选用头孢曲松，或左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类药物，或氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南。（2）晚发性医院获得性肺炎（入院≥5天发生）的病原菌除早发性医院获得性肺炎病原菌外，更多为多重耐药的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵糖细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、嗜肺军团菌。宜选用抗假单胞菌的β-内酰胺类(如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等)，必要时联合抗假单胞菌喹诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苷类。如怀疑MRSA，宜加用糖肽类或利奈唑胺。如怀疑嗜肺军团菌，宜加用大环内酯类和(或)氟喹诺酮类，多西环素。3. 病原治疗：明确病原体后，对经验治疗效果不佳者，可按药敏试验结果调整用药，见下表4。
表4 医院获得性肺炎的病原治疗
POP的治疗除抗感染治疗，还包括呼吸治疗（吸氧和机械通气）、支持治疗以及痰液引流等，其中以抗感染治疗最重要。
总之，POP是手术后常见且严重的并发症之一，会使患者病情加重、住院时间延长、死亡率增加。预防POP包括术前、术中及术后预防，同时发生POP需要规范用药，多举措共同实行能有效控制患者POP发生，降低POP发生率。
参考文献
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中华预防医学会医院感染控制分会第四届委员会 重点部位感染防控学组，宗志勇，朱仕超，术后肺炎预防和控制专家共识，中华临床感染病杂志，2018，11(1):11-19.
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王辰，王建安，内科学，北京：人民卫生出版社，2020.
王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科 专业委员会，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版），中国胸心血管外科临床杂志，2019，26(9):835-842.
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