“感术”行动丨加强围术期血糖管理，降低SSI风险
审核：蓝雪08162024年4月15日，由国家医院感染管理医疗质量控制中心联合护理、药事管理质控中心发布了《“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动（“感术”行动）实施方案》，要求聚焦围术期重点环节，夯实感染防控措施，实现关口前移，保障手术质量安全。围绕围术期感染防控重点科室及重点环节的高风险因素，不可避免地要谈到患者方面的主要因素，其中高血糖已明确是手术部位感染的危险因素，必须引起重视。
随着糖尿病（DM） 患病率升高，外科手术患者中 DM患者比例逐渐升高，占10％～20％。手术、心理紧张等应激因素是导致非 DM 患者出现围手术期高血糖的主要原因。围手术期高血糖发生率在普通外科患者中占 20%～40%，在胃肠手术患者中约占 75%，在心脏外科患者中约占 80%。但目前中国糖尿病患者围手术期血糖管理现状不佳，医务人员对围手术期血糖管理认识尚存在不足。下面聊一聊围手术期血糖控制与手术部位感染。
一、围手术期血糖异常的影响
糖尿病致使代谢紊乱，蛋白质分解加速、合成减慢，易发生低蛋白血症，低蛋白血症是糖尿病患者易患和加重感染的危险因素之一。同时高血糖可刺激促炎细胞因子释放、抑制免疫系统，因此会增加机体对细菌感染的易感性。另外高血糖症可增加儿茶酚胺、生长素和皮质激素水平，这些因素均可降低输送到切口的氧含量，影响切口的愈合。
高血糖可分为合并糖尿病的血糖升高以及与手术有关的短暂性可恢复的应激性高血糖。围术期血糖持续不降或术前已诊断为糖尿病的患者，可能发生手术切口感染、伤口难以愈合导致住院时间延长，严重者可出现心血管急症或急性肾脏损伤围手术期高血糖导致机体代谢和器官功能紊乱，加重器官损伤，诱发多种并发症，增加术后感染甚至死亡风险。糖尿病患者手术部位的感染概率大。感染可诱发糖尿病急性并发症，也是糖尿病的重要死因之一。
大量证据表明，围手术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）升高患者的死亡、感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。故需提高医务人员对院内血糖管理的重视，加强对住院糖尿病患者的关注。
二、围术期血糖控制要求
1.《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》
指出感染预防要点：手术前，应有效控制糖尿病患者的血糖水平。
2.《2020年版围术期血糖管理专家共识》
围术期血糖管理贯穿术前评估、术中监测、术后维护等各个阶段，临床医师在围术期对患者进行完整仔细的血糖管理，尽可能将患者并发症的发病率及病死率降到最低。围术期应积极控制血糖，对于不同病情程度、不同阶段的患者采取个体化管理。围术期血糖的监测方法、频率及控制目标在普通及危重患者间存在差异。
3.《2020年版围术期血糖管理专家共识》
术前评估筛查主要包括血糖及糖化血红蛋白(Glycosylated hemoglobin，HbA，c)测定两个部分。入院后常规筛查空腹、餐后血糖及HbA，c，有利于确定患者糖尿病、应激性高血糖和糖耐量异常三种状态。其中糖耐量受损的患者更易出现围术期应激性高血糖以及其导致的并发症。血糖监测方法、频率及控制目标一般要求围术期存在应激性高血糖或糖尿病患者在空腹状态、三餐后及睡前均应行床旁血糖监测，并且要求术中及术后急性期监测血糖1次/1～2 h。对于经历大手术或需要静脉胰岛素治疗的危重的患者，每1次/0.5～1 h 。
4.《WHO预防手术部位感染全球指南》
无论患者是否伴有糖尿病，均建议采取措施加强围手术期血糖监测和管理。WHO综合15项随机对照研究进行系统综述得出该结论。密切监测围手术期血糖能够显著降低SSI的发生（OR=0.43,95%CI 0.29～0.64）。但伴有糖尿病患者与无糖尿病患者对比，两者对降低SSI的发生率差异无统计学意义（p=0.590）。
5.《基层医疗机构感染预防与控制500问》
目前没有足够证据支持严格血糖控制（维持血糖水平4.5～6.0 mmol/L）比传统血糖控制（血糖值＜11.2 mmol/L）在预防SSI时更为有效。因此，围手术期应采取安全、有效的血糖控制办法，降低SSI风险，但避免过于“严格”的血糖控制而造成的低血糖进而造成其他危害。
6.《中国手术部位感染预防指南》
中对围手术期血糖控制的推荐意见11：无论是否患有糖尿病，都应控制患者围手术期血糖，血糖控制的目标可设定为6.1～8.3 mmol/L，特殊人群的控制目标应综合判定（条件推荐，低质量证据）。证据小结：由于手术的应激，患者在术中和术后均会出现血糖的升高，而高血糖可增加糖尿病和非糖尿病患者发生SSI的风险。系统评价提示，围手术期严控血糖较常规调控血糖可显著降低SSI的发生率（OR=0.43，95%CI：0.29～0.64），而且严控血糖降低SSI发生风险的效果在糖尿病和非糖尿病患者中均有体现。血糖调控的时机方面，只在术中调控血糖（OR=0.88，95%CI：0.45～1.74）降低 SSI 的效果弱于术后调控或术中联合术后调控（OR=0.47，95%CI：0.25～0.55，P=0.049）。虽然不同的调控目标之间差异无统计学意义（P=0.328），但是指南编审专家组考虑到较低的血糖控制目标相比较高的目标导致低血糖的可能性更大，为尽可能避免严苛降糖引起的低血糖，建议将血糖调控的目标设定为6.1～8.3 mmol/L。特殊人群血糖调控的目标还需结合患者实际情况有所调整。
7.《中国2型糖尿病防治指南（2020年版》）
对围手术期血糖进行规范管理可提高糖尿病患者术后临床获益。围手术期血糖的正确处理需要根据每个患者的情况进行个体化管理，并需要外科、内分泌科、麻醉科及营养科医师之间良好的沟通与协作。择期手术：应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估。术前应检查所有糖尿病患者的随机血糖和 HbA1c，以评估血糖控制情况，若随机血糖≥12.0 mmol/L 或 HbA1c≥9.0%，建议推迟手术；急诊手术：主要评估血糖水平和有无酸碱、水、电解质平衡紊乱。如果存在，推荐先纠正代谢紊乱，使 pH 值和渗透压接近正常后再进行手术。如手术有利于减轻或缓解危急病情，无需在术前严格设定血糖控制目标，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素控制血糖，推荐予胰岛素静脉输注治疗。
三、围术期血糖控制目标
1.中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组《中国住院患者血糖管理专家共识》2017版。
表1 住院患者血糖控制目标分层
https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/forum/20240526/1716699374530_0.png
表2 外科手术住院患者血糖控制目标
https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/forum/20240526/1716699374530_1.png
2.中华医学会麻醉学分会《围术期血糖管理专家共识(2020版)》
推荐围术期血糖控制在7.8 mmol／L～10.0 mmol／L，不建议控制过严；正常饮食的患者控制餐前血糖≤7.8 mmol／L，餐后血糖≤10.0 mmol／L。
3.中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》
围手术期糖尿病管理：应根据患者的个体化情况来制定血糖控制目标。对多数住院围手术期糖尿病患者推荐的血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L，对少数患者如低血糖风险低、拟行心脏手术者及其他精细手术者可建议更为严格的血糖控制目标6.1～7.8 mmol/L。而对于存在严重合并症或低血糖风险高的患者，可将血糖控制目标放宽到10.0～13.9 mmol/L。中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖6.1～7.8 mmol/L，随机血糖 7.8～10.0 mmol/L。既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖的发生。
4.2021年的《院内血糖管理信息系统建设与应用专家共识》
院内血糖控制目标参考多个国内外指南，以《中国住院患者血糖管理专家共识》为基础，结合中国的临床实际情况及特点，推荐对不同的住院患者使用不同的血糖控制目标，达到更为精细和个体化的管理。
5.国际标准
2019年美国糖尿病协会提出可接受的围手术期血糖范围为4.4～10.0 mmol／L。但结合众多文献资料，围术期目标血糖范围控制在7.8～10 mmol／L较为被大众接受且具有最佳临床效果。同时，国际指南还补充指出血糖的最低目标范围可划定在4.4～8 mmol／L。
小结
总之，对围手术期患者要关注血糖控制。所有共识及指南都建议围手术期应加强血糖监测，大部分共识及指南建议将住院围手术期糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L。急诊手术，应尽快做术前准备，并同时监测和控制血糖；择期手术患者术前应检测血糖、糖化血红蛋白，以评估血糖控制情况。对于不同病情程度、不同阶段的患者采取安全有效的个体化管理，围术期血糖的监测方法、频率及控制目标在不同患者间也存在差异。应采取措施提高医务人员对围手术期血糖管理的认识，加强围手术期血糖管理，降低手术部位感染风险。
参考文献：
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中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）.中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
包玉倩,陈莉明,陈巧琴,等.院内血糖管理信息系统建设与应用专家共识.中国糖尿病杂志,2021,29(12):881-890.
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中国医师协会内分泌代谢科医师分会，中国住院患者血糖管理专家组 . 中国住院患者血糖管理专家共识 . 中华内分泌代谢杂志，2017，33：1⁃10
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