郑医感控前沿文献速递 64丨水槽是耐药菌传播的关键一环 ！
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重点文献解析:
暴发与水槽：ICU 产碳青霉烯酶微生物暴发与水槽污染的相关性
背景：
2018 年至 2022 年间，比利时一家三级护理医院面临着日益严重的住院患者感染产生碳青霉烯酶微生物（CPO）的问题，成人重症监护病房（ICU）主要是产 VIM（Verona 整合子编码的金属-b 内酰胺酶类）的铜绿假单胞菌（PA-VIM）和产 NDM（New Delhi 金属-β 内酰胺酶类）的肠杆菌（CPE-NDM）。
目的：调查导致 ICU 长期 CPO 暴发的多种微生物和持久的环境宿主。
方法：
环境：圣吕克大学诊所是比利时的一家三级护理医院，拥有约 1000 张床位，成人重症监护室设有 14 间单人床位，每个房间都有一个水槽和一个便盆清洗器。
病例：研究对象为 2018 年 1 月至 2022 年 12 月期间 ICU 定植或感染 CPO 的患者。定植患者为通过筛查样本（入院时收集气管内抽吸物、直肠和尿液样本，每周两次），感染患者被定义为至少具有一份临床样本 CPO 阳性的患者，当患者入院 48 h 后出现 CPO 时定义为医院获得性。
感染控制措施：对 CPO 感染的特异性检测促使加强了感染控制程序，该程序每日进行直至患者死亡或出院，包括在电子健康记录中发出警报、接触预防措施的实施和环境二氧化氯的清洁。每例 CPO 阳性患者出院时，使用 Tristel Fuse（Tristel，Anvers，Belgium）进行彻底房间消毒，并使用过氧化氢喷雾强化消毒。
2019 年 2 月，实施了额外的预防性干预措施，以减轻水槽排水沟的污染并减少 CPO 的传播。ICU 虹吸管（siphons）由 HygieneSiphon (Aquafree, Hamburg, Germany) 取代，该虹吸管由一个永久性排水阀（drain valve）和一个可更换的入口（inlet）组成。每 3 个月更换 1 次入口，每例 CPO 患者出院时更换 1 次入口。
从 2021 年 9 月开始，每月更换一次进气道，并每日使用 0.5% 的 HygieneSiphon（2-苯氧乙醇、N，N-双-3-氨基丙基）十二胺、苯扎氯铵进行清洗。在 2019 年 11 月、2021 年 2 月和 2022 年 1 月对 14 个房间的水槽排水口（从墙壁排水阀包括疏瓶器（P1）和管道（P2）（图 3A）进行了更换。
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图 1. (A) 成人重症监护病房地图，包括 14 个单人床房间（B）每个房间都有一个水槽和一个便盆清洗器。
环境采样：2018 年 12 月至 2023 年 1 月期间，对水槽排水管（Inlet 入口和/或 drain
valve 排水阀）进行了间歇性环境采样。更换入水口前和更换后 4 周内每周 2 次从 4 个 ICU 病房的进水口或排水阀采集样本，评估水槽的定植率。
清洗方案评价：2022 年 11 月，结合 enziSurf（OneLife, Louvain-la-Neuve, Belgium）and Phago’spore（Christeyns, Gent, Belgium）的一种新方案对四个受污染的 ICU 水槽排水管（无入口）进行了评估。
enziSurf 方案由两种发泡产品组成：除鳞剂（除鳞剂含有磷酸、乳酸和阴离子表面活性剂；应用 5 min）和 enziSurf Drain（含有 5 种已知可降解生物膜基质的酶（包括蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶和 DNA 酶）的溶液），处理 15 分钟；Phago 'Spore 是一种由 0.034% 过氧乙酸和 3.26% 过氧化氢组成的泡沫非季铵盐洗涤剂/消毒剂，在 enziSurf 方案后应用 15 分钟。每个产品之间水要流动几秒钟，直到完全冲净泡沫。分别采用两种方案：治疗方案（enziSurf 和 Phago 'Spore，每天 1 次，共 4 天）和预防方案（enziSurf 和 Phago 'Spore，每周 2 次，共 4 周）。
每次实施之前，从近端水槽排水管收集 10 cm 深度的样品，并如上所述进行评估，以估计碳青霉烯类耐药细菌的 cfu/mL 并评估 CPO 的存在，每周两次。
2023 年 2 月，ICU14 个 HygieneSiphons 的入口和排水阀被镀铬黄铜水槽排水管取代，并采用结合了 enziSurf 和 Phago 'Spore 的预防方案每周清洗 2 次。每月从近端水槽引流处采集 1 次样本，并与 2019 年相比，ICU 中每 1,000 住院日的 CPO 获得发生率增加文所述进行评估。
通过全基因组测序（WGS）对分离株进行分析。
结果：
暴发描述：从 2019 年起，ICU 中每 1,000 住院日的 CPO 获得发生率增加。PA-VIM 的发生率从 2018 年的 0.49 到 2020 年的 1.72，CPE-NDM 从 2018 年的 0 急剧上升到 2020 年的 1.97。2018 年至 2022 年，37 名 ICU 患者新定植或感染获得性 CPE-NDM 和/或 PA-VIM。
ICU 住院时间中位数为 43 天，51% 的患者死亡。在检测 CPO 之前，ICU 住院时间中位数为 19 天。
环境调查：2019 年以来，ICU 病房的水槽排水管一直被怀疑是环境污染的宿主。2018 年 6 月至 2023 年 1 月期间，对 14 个水槽排水管进行间歇采样（来自入口的 210 个环境样本和来自排水阀的 70 个环境样本）证实了 PA-VIM 和/或 CPE-NDM 的定殖。
2019 年 10 月，M4 和 M10 房间的水槽排水管呈 CPE-NDM 阳性，而这些房间此前没有住院过 CPE-NDM 阳性患者。同样，M2 房间的水槽排水管反复出现 PA-VIM 阳性，该房间内没有任何已知的 PA-VIM 感染/定植患者。这些观察结果表明，一些水槽排水管的污染途径与该房间是否入住 CPO 阳性患者无关。尽管每天进行清洁，但在更换进样口后，仍然很快发生定植。
测序结果：对 126 个分离株进行测序，其中 40 个（18 个 PA-VIM 和 22 个 CPE-NDM）来自患者，86 个（28 个 PA-VIM 和 58 个 CPE-NDM）来自环境样本。
由于 2022 年检测到 9 次 PA-VIM 和 CPE-NDM，说明消毒措施无效，因此在四个 ICU 水槽排水管上评估了结合 enzi-Surf 和 Phago'Spore 的新方案。该方案的功效在一个月内与常规方案进行了比较。经过四天的清洁消毒后，排水阀中没有检测到碳青霉烯类耐药细菌。
经过四个星期的预防方案后，两个排水阀被 102—103 cfu/mL 的特拉细菌（蒙氏假单胞菌）定殖，但没有被 CPO 定植，这与常规方案不同，在常规方案中，四个新入口很快重新定植了 CPO。这些初步结果导致清洁人员用镀铬黄铜水槽排水管替换了所有 HygieneSi-phon，并采用结合 enziSurf 和 Phago'Spore 的新预防方案每周清洁两次。
经过七个月的前瞻性分析后，每月对近端排水管的控制显示水生细菌（例如：食油假单胞菌）和皮肤细菌，但没有 CPO。2023 年 5 月在与水槽排水无关的 M01 室检出阴沟肠杆菌复合体。对医护人员进行了关于正确使用 ICU 病房水槽的培训。重点是正确使用水槽来保持手部卫生，不使用水槽将静脉袋和透析液倒入下水道。
结论：
全基因组测序证实了从水槽中收集的临床患者和环境菌株之间的流行病学联系。采用季铵盐消毒剂进行环境消毒和更换污染设备未能消除环境源。由于去除洗涤槽是不可行的，因此研究人员评估了一种可降解生物膜的发泡产品和基于过氧乙酸和过氧化氢的发泡消毒剂的组合，防止了 CPO 在近端洗涤槽排水道的再定植。
编按：
病房内水槽多重耐药菌定植与这个房间是否住过此类患者并无直接关系，可能与医务人员的不良行为习惯关联更大。
科研转化：再次论证试验，我们医院 ICU 多重耐药菌患者的感染是否与水槽有关系？其他位点的水槽呢，比如治疗准备室？
工作转化：要加强 ICU 患者收治区域洗手池的管理，重点关注是否存在用不完的液体、患者的体液尿液引流液倒入洗手池的情况。
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其他文献:
估算预防 ICU 医疗保健相关感染的费用
本研究的目的是估算使用质量改进（QI）方法预防重症监护病房（ICU）中 HAI 的发生对患者费用的影响。2017 年，巴西卫生部推动了一项大规模患者安全改善举措 「 健康在我们手中 」，旨在使用突破系列协作（BTS）质量改进（QI）模型来减少重症监护病房（ICU）中的医院感染。
所有参与该项目的重症监护室均来自公立医院，包括巴西五个区域（北部、东北部、中西部、东南部和南部）的 ICU，健康经济评估评估了 2018 年 1 月至 2020 年 12 月期间在巴西实施的 QI 倡议 SNM 的财务结果。
在 116 家参与机构中，13 家医疗机构（11.2%）完整报告干预前和干预后的总成本和患者的分层情况（有 HAI 与无 HAI 的患者），从这 13 个 ICU 中计算出的每次 HAI 的总平均费用，CLABSI 为 8480 美元，VAP 为 10,039 美元，CAUTI 为 7464 美元，外推至该项目预防的 HAI 总数（1727 例 CLABSI、3797 例 VAP 和 2150 例），截至 2020 年 12 月，SNM 的总体节省费用估计为 6880 万美元，预计投资回报率（ROI）为 765%。
编按：感染预防与控制措施的实施能够预防患者医院感染，降低总体医疗花费
术前减少抗生素使用与早期骨科植入物取出后手术部位感染的关系
该研究回顾性调查了 2016 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日期间在法国一家 1 级创伤中心接受骨科植入物移除的患者，使用 1:1 倾向评分匹配功能创建一个具有匹配基线特征和相关 SSI 风险因素的队列。
通过患者监测软件和电子病历（Amadeus 和 Opera）收集有关患者人口统计数据和手术特征的以下信息：年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟和饮酒史以及药物滥用史、合并症（糖尿病、周围血管疾病和免疫缺陷）、开放性骨折的矫形装置植入、止血带的使用、类型（钢板、螺钉、钉子、骨钉、克氏针和张力带钢丝）和矫形植入物的位置（上部或下肢）、位置（皮下或肌肉覆盖）、其位置（是否在关节周围）以及植入物是否仅部分移除（例如，螺钉移除，钉子留在原处）。
在倾向评分匹配后，使用比值比对 SSI（表浅切口或深部切口）的发生率和 SSI 翻修手术进行队列间比较，以确定术前抗生素预防的效果。
共纳入 965 例外科手术，其中 69 例（7.15%）发生 SSI，24 例（35.7%）需要手术修复；214 例手术（22.18%）是在术前抗生素预防下进行的。匹配队列由 396 例手术组成（使用或未抗生素预防的患者各 198 例）。对照组和抗生素预防组的 SSI 率分别为 11.11% 和 3.03%（比值比：0.25；95% 置信区间：0.099，0.63；P = 0.011）。术前预防性使用抗生素可显着降低骨科植入物移除过程中发生 SSI 的风险，且不会增加副作用。
编按：抗生素该用的时候还是要用。
马来西亚医院的社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌以 SCCmec IV 型占主导地位
马来西亚医院的社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）感染呈上升趋势，导致医院环境中 MRSA 的流行病学发生了重大变化。对 2018 年至 2021 年间收集的总共 2222 株 MRSA 菌株进行回顾性研究，入院 48 h 内培养出的对头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌考虑为 CA-MRSA。
所有菌株均来自马来西亚 47 个微生物实验室。采用先前发表的方法对 SCCmec 基因簇进行多重扩增，同时检测 mecA 和 pvl 基因片段。大多数分离株来自血液（N = 554，25%）、组织（N = 366，16.5%）和脓液（N = 290，13.1%）。经测试，95% 的分离株（N = 2122）含有 mecA 基因，15.6% 的菌株含有 pvl 基因（N = 346），15% 的菌株同时含有 mecA 和 pvl 基因（N = 335）。
研究显示，SCCmec IV 型最为常见（N = 1806，81.3%），其次是 SCCmec V 型（N = 91，4.1%）。大约 7% 的分离株中检测到了 SCCmec I、II 和 III 型，它们通常与医院获得性 MRSA 相关。1990 年至 2019 年在马来西亚医院传播的关于 MRSA 的几项研究显示，SCCmec III 型占主导地位，主要引起菌血症。
然而，目前的研究显示，在医院感染相关的 SCCmec 类型中，III 型是检出最少的；SCCmec IV 型是社区 MRSA 传播的主要类型。但是，这些信息不足以解决抗菌素耐药性问题。因此，有必要进一步研究以确定社区和医院相关 MRSA 的基因型，以便针对这些感染提供最佳和有效的治疗。
编按：细菌的基因型不断在发生变化，抗菌药物使用也可及时做出相应的调整。
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