郑医感控前沿文献速递 59丨内镜洗完还要吹干
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《American Journal of Infection Control》是美国感染控制与流行病学协会（APIC）的官方杂志，是感染控制、流行病学、职业健康等方面的重要资源。
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重点文献解析:
令人头疼的消毒后内镜干燥程序
背景：内镜内部通道的有效干燥对于防止水源性病原体的生长至关重要，自动内镜洗消机（AER）是广泛用于医疗保健系统的设备，为内镜的外部表面和内部通道系统提供高水平消毒（HLD）。HLD 结束时，AER 将空气和酒精推入通道，据称这一步骤有助于内部通道的干燥。
然而，许多研究证明这样的效果并不高，并强调需要确保内镜完全干燥。此外，虽然通常认为内镜垂直悬挂有助于减少水分，但证据十分有限。最近的研究表明，很大一部分内镜在执行干燥步骤后仍存在干燥程度不足的情况，保留的水分可能与通道内的可培养细菌呈正相关。该研究主要评估内镜在自动内镜洗消机中进行常规消毒后的干燥度。
方法：研究于 2020 年 3-10 月和 2022 年 8-9 月在一家大型学术医疗中心的内镜检查室进行。，共进行以下三组观察评估：
注：SE 模型是用于目视观察内镜内部的干燥情况（简单说就是个透明内镜），本研究的 SE 模型是由第三方提供的，用于研究目的。
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图 1. 内镜插入管（左）和 SE 型插入管（右）的结构图。A：吸气阀；B：空气/水阀；C：活检阀；D：远端；E：活检通道；F：空气/水通道。
结果：
1. 高水平消毒程序后即刻测定 SE 模型的干燥度。在酒精冲洗和 3 分钟空气吹冲周期等常规 AER 处理后，所有 SE 模型仍然严重潮湿，在活检/抽吸通道和较窄的空气/水通道中均可观察到水分。根据目测和通过戴手套的手感觉水的冲击来监测水排放的情况，以 20 升/分钟的流速手动向每个通道注入过滤压缩空气各 2 分钟可有效干燥通道。空气/水通道中目测到有湿气，但用湿气检测纸结果为阴性。
在延长至 10 分钟空气冲洗后，活检/吸入通道中没有检测到水分。空气/水通道在目测下有水分，但用湿气检测纸结果为阴性。
2. 悬挂干燥后测定 SE 模型的干燥度。在 AER 中酒精冲洗和 3 分钟空气吹冲周期的再处理后，SE 模型在沿着活检/抽吸通道、空气/水通道管路方向断断续续地严重潮湿。湿气表现为水流、水滴和雾状。处理后悬挂 48 小时，活检/抽吸通道方向已无可见水分，但在悬挂干燥 7 天后，空气/水通道的近端、远端和整个通道长度上仍保留有毛细液体，干燥迹象极少。
延长至 10 分钟的空气吹冲周期后，SE 模型在重新处理后活检/抽吸通道内没有明显水分。不过，窄直径空气/水通道都保留了可见的液体，表现为水流、水滴或雾状区域。经过 7 天的悬挂干燥，在这些通道内观察到了一些轻微的干燥，但干燥程度不足以清除通道内的水分。
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A：水分检测纸阳性；B：与水分检测纸的相对湿度指示器；C：AER 循环和 3 分钟的空气吹冲后，水/空气通道中保留的水分；D：AER 循环和 3 分钟的空气吹冲后，活检/活检通道中保留的水分；E：AER 循环后额外进行 10 分钟的空气吹冲，悬挂干燥 7 天后，空气/水通道中保留的水分；F：HLD 后在空气/水通道交界处保留的水流流体示例。
3. 常规 「 备用状态 」 胃肠道和呼吸道内镜的干燥评估。通过内镜分析或湿度检测纸对 32 个呼吸内镜、45 个消化内镜和 11 个泌尿内镜进行了检查。其中，43.8% 的呼吸内镜和 51.1% 的消化内镜可检测到水分。总共有 48.1% 的消化内镜和呼吸内镜在 HLD 后仍有水分残留。该医疗机构的泌尿内镜在 HLD 后进行了灭菌，泌尿内镜在消毒后未出现可观察到的水分。
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编按：
内镜再处理过程中的干燥环节执行不力，内镜干燥不彻底一直是内镜洗消的普遍问题，在日常工作中经常会见到洗消人员注入的酒精不足以灌注管腔、气枪只是 「 例行公事 」 般吹冲管路内外部、时间甚至不足 10s；同时，医疗机构通常使用带有定时紫外线消毒及通风的悬挂式内镜镜柜用以储存内镜，部分医疗机构存在没有购买镜柜直接放在整理箱内的情况，参照本研究的结果，内镜干燥的问题令人担忧。
科研转化：一方面我们需要需要关注内镜的干燥问题，另一方面文章对于内镜内部潮湿情况与细菌生长及内镜相关感染风险的影响并没有量化，是下一步值得研究的方向。
工作转化：在日常工作中和临床培训中，都应该更注重对干燥环节的强调
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其他文献:
以商用血气注射器为罪魁祸首的嗜麦芽窄食单胞菌暴发：
在土耳其伊斯坦布尔的 465 张床位的某三级医疗中心，该中心有 3 个重症监护病房，在 2021 年 1 月 5 日至 1 月 11 日期间，在 3 名患者中先后检测到嗜麦芽窄食单胞菌，表明嗜麦芽窄食单胞菌暴发。机构的感控小组采取了环境控制措施，包括员工手卫生、临床操作监管以及 ICU 和 ECMO 消毒程序监管。从 3 名患者的所有潜在污染源中收集了样本。除了从 ECMO 水箱获得的样本外，所有环境样本都回示了阴性结果，ECMO 热水器设备的消毒和维护由感染控制小组监督。
在接下来的两周里，又有 2 名患者被发现患有嗜麦芽窄食单胞菌感染。尽管为了防止感染蔓延已经对消毒做了最大的努力，但被波及的患者数仍在一年内上升到 113 人，在暴发期间，共记录了 15,003 次入院和 30,480 次住院日，在暴发的近一年时间里（2021 年 1 月 1 日至 12 月 10 日），有 113 名患者经微生物培养证实感染了嗜麦芽窄食单胞菌（72 名男性，41 名女性；中位年龄 52 岁），所有患者都曾在儿科（28 人）、心血管科（74 人）和心脏科（11 人）的重症监护室接受过重症监护。在 63 个分离株（59 个临床，4 个 ECMO 水）中获得细菌培养阳性。
2021 年 12 月 8 日，医院收到了卫生部的通知，提醒临床医生注意某个特定的商业无针血气注射器，并要求停止使用。医院从未使用的这种特定无针血气注射器上采集了 4 个样本，结果嗜麦芽窄食单胞菌均呈阳性。
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医院将 63 个临床和 ECMO 水阳性样本以及血气注射器的 4 个阳性样本进行分子分析，58 个是相同来源的。
编按：无针血气注射器到患者的传播链是明确的，但作者怀疑的患者与 ECMO 水箱之间存在的双向传播链似乎证据不足，可能仍存在未被发现的共有因素。
COVID-19 时代的手术部位感染（SSI）：
回顾性分析所有在美国国家卫生与安全网络（NHSN）登记的 2018 年 1 月 1 日至 2020 年 12 月 31 日期间接受外科手术的住院患者，评估 COVID-19 时代与历史队列相比，术后 SSI 是否有变化。COVID-19 时代患者与历史对照组进行了 1:1 匹配。利用标准化感染率（SIR）来检测差异。
结果显示在研究期间，共有 29904 名患者接受了手术。将匹配队列患者与 COVID-19 时代相比，结直肠手术后发生 SSI 的风险降低（RR = 0.94，95% CI：0.65-1.37，P = 0.76）、子宫切除术（RR = 0.88，95% CI：0.39-1.99，P = 0.75）和膝关节置换术（RR = 0.95，95% CI：0.52-.74，P = 0.88）髋关节置换术（RR 1.09，95% CI：0.68-1.75，P = 0.72）后发生 SSI 的风险增加，但无统计学意义。
注：观察医院采取的防护措施与其他医疗机构类似，包括围术期持续佩戴外科口罩、强调手卫生、使用个人防护设备（PPE：N95 口罩和/或呼吸器、面罩、防护服、手套）、保持社交距离以及加强围术期区域的环境消毒。
编按：SSI 不随着呼吸道传播防控措施的增加而改变，主要还是人的因素。
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