李太生教授：抗菌药物合理使用的基本原则
合理使用抗菌药物是临床实践中的一个基本问题，抗菌药物的使用见于临床各科。明确诊断是抗菌药物合理使用的基础，不仅仅是疾病的临床诊断，更重要的是尽可能获得病原学诊断，根据临床诊断，推断可能的致病菌，参考当地细菌耐药的流行病学数据，选择有效的药物，最后确定药物的剂量和给药途径。一、正确的患者1.严格掌握抗菌药物使用的适应证确定患者的诊断，推测最可能的致病菌是抗菌药物合理使用的出发点。抗菌药物不是“消炎药”，更不是退热药，所以不是所有发热患者都要用抗菌药。临床上急性发热的患者多数情况下是病毒感染引起的，不应使用抗菌药物；发热和白细胞增高的原因也很多，不是判断感染的必要和充分条件，关键在于通过对患者的临床症状和体征以及白细胞增高原因进行综合分析来判断，不能简单地把发热和白细胞增高作为使用抗菌药物的理由。发热原因不明的患者不宜常规使用抗菌药物，但对病情严重且细菌性感染不能排除者，可根据经验选用抗菌药物；凡怀疑细菌感染者，在使用抗菌药物前必须采集标本做细菌培养。2.严格限制抗菌药物的预防性使用短时清洁手术尽可能不给预防用药；有免疫缺陷者尽可能不给预防用药，而待有感染征兆时给予足量抗菌治疗。二、正确的药物当明确有感染或者很可能存在感染时，一定要留取合适的标本进行病原分离，为经验性治疗转为靶向治疗提供有力的信息。然后，要判断感染发生的场所，即医院获得性和社区获得性，医院获得性和社区获得性感染的病原学显著不同。最后要判断感染部位、合并症和疾病的严重程度，推测可能的致病菌，参考细菌耐药性调查结果选择合适的抗菌药物开始经验性治疗，根据患者的生理、病理及免疫状态选用恰当的抗菌药物（图1）。
图1 经验性选择抗菌药物需要思考的问题三、正确的给药方案1.选用恰当的给药方法选择合适的给药途径：轻症感染时尽量口服用药，中重症感染时才采用肌肉或静脉用药。给药次数的选择：根据抗菌药物的药效学特点，来选择合适的用药频次。2.正确认识药敏试验的价值如有细菌学结果时，要根据细菌学检查结果，结合临床选用或调整抗菌药物，但如临床上治疗反应良好，不论培养和药敏试验结果如何，治疗方案原则上不变。3.重视综合性治疗措施避免“重药轻人”的倾向，改善全身状况；稳定内环境；增强抵抗力；处理局部病灶。4.联合应用抗菌药物的指征病因未明的严重感染，单一药物不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎），多种细菌引起的混合感染（需氧菌+厌氧菌，革兰氏阳性球菌+革兰氏阴性杆菌）；二重感染（细菌+真菌），需长期用药且细菌易产生耐药的感染（结核病）。抗菌药物合理使用的基本原则见图2。
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作者：李太生教授，中国医学科学院北京协和医院感染内科专家简介
中国医学科学院北京协和医院感染科主任、北京协和医学院博士生导师。担任清华大学医学院双聘教授、中华医学会感染性疾病分会候任主任委员 兼艾滋病学组组长、《艾滋病》（AIDS 中文版）主编、《中华内科杂志》和《中华传 染病杂志》副主编。国家卫生健康委新型冠状病毒肺炎医疗救治组专家，北京 协和医院援鄂抗疫医疗队队长。
从事教学工作至今 30 余年，致力于感染性疾病的诊治及研究，在国际上 首次发现抗病毒治疗能够重建艾滋病患者 CD4+ T 淋巴细胞功能，奠定了艾滋 病免疫重建理论的重要基础。牵头全国多中心研究，开创了适宜中国国情的艾 滋病抗病毒治疗、综合诊治及全程管理模式，形成了艾滋病抗病毒治疗和免疫 重建的“中国方案”。在此基础上，主持制定我国首部《艾滋病诊疗指南》，确立了诊断、治疗艾滋病的基本规范，并向全国推广应用。发表论文 300 余篇，他引 7500 余次，培养硕士、博士研究生 69 人。获吴阶平医药创新奖、法国医学 科学院塞维雅奖和吴阶平-保罗 • 杨森医学药学奖、华夏医学科技一等奖、教育部科技进步一等奖和科技部科技进步二等奖。国家“百千万人才工程”人选， 首批国家“万人计划”“科技创新领军人才”，全国五一劳动奖章获得者。
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