【感染科普笔记2024-4-8】抗菌药物使用前病原学送检
作者：吴怀英（聊城市第三人民医院）责编：王春虾（包医二附院）
上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）是全国最大的医院感染预防控制论坛，是感控人员的学习园地和感控问题探讨的平台，常有会员提出各种感控问题，以下是在全国最大医院感染预防控制论坛上会员提问。
问：我们内科住院患者抗菌药物使用前医生开了痰培养，但是培养采集不到，送检率不达标，导致医生都开降钙素原了。
怎么办？医院感染管理科管的了吗？下面我们讨论分析《关于印发“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见的函》国卫医研函(2021]198号要求：一、改进目标（一）接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前 病原学送检率不低于50%。说明：
[*]抗菌药物治疗前病原学送检是指在使用抗菌药物治疗前开具病原学检验项目并完成相关标本采集。
[*]病原学送检项目：包括指向性和非指向性病原学。指向性：微生物培养及药敏试验、显微镜检查、免疫学检测、分子快速诊断；非指向性：相关标志物（降钙素原、白细胞介素6、G实验、GM实验）
（二）发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%。说明：医院感染诊断相关病原学送检，指住院期间开具《常见病原学检验相关项目目录》中：微生物培养及药敏试验、显微镜检查、免疫学检测以及分子快速诊断检验项目并完成标本采集，不包括非指向性送检项目。
（三）接受两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用前病原学送检率应达到100%。说明：重点药物是指碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南）、糖肤类（万古霉素、替考拉宁）、替加环素、利奈唑胺、多粘菌素、头抱呃酮舒巴坦、抗真菌类（伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净）。联合使用重点药物治疗前开具病原学检验项目并完成相关标本采集
二、 责任分工医疗机构应当根据自身实际， 在抗菌药物管理工作组的领导下， 参照文件分工， 明确各部门职责， 细化本机构抗菌药物管理相关工作制度， 建立各部门协同推进工作的机制。医院感染管理部门牵头负责落实专项改进行动， 协调相关部门， 利用信息化手段，需开展住院患者抗菌药物治疗前病原学送检相关监测并定期汇总反馈。明确本医疗机构内抗菌药物治疗前病原学送检情况， 合理设定本医疗机构的干预目标和策略，采取基于循证依据的干预措施实现持续改进， 减少医院感染发生。医务管理部门负责组织医师和相关医技部门人员开展有针对性的理论和实践培训， 强化抗菌药物临床合理应用意识， 规范经验性用药， 减少无指征使用抗菌药物，药事管理部门负责指导临床合理用药。临床检验部门负责制定并执行临床微生物检验标本采集运送、 细菌及真菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范。医院信息管理部门应当为本机构抗菌药物治疗前病原学送检专项改进行动提供必要的信息系统支持。
问题讨论与改进策略1.改变意识，让临床医生知晓使用抗菌药物前送检培养标本的目的是什么？依据《关于印发“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见的函》国卫医研函(2021]198号文件及2022年十大持续改进项目要求，持续改进目标需要在抗菌药物管理工作组的领导下，制定工作方案，细化各科室职责，定期督导检查、反馈、分析整改，问题与整改纳入绩效管理，达到持续改进目的。
依据专项行动要求，如果社区感染PCT、白细胞介素6也纳入抗菌药物治疗使用前病原学送检率，但是医院感染病例是不计算在送检率中的，医院感染病例是必须采集培养标本、显微镜检查、免疫学检测、分子快速诊断等标本。不仅医院感染病例国家文件要求送检指向性病原学监测，就是社区感染没有要求指向性病原学监测，在治疗过程中如果都不去送检指向性病原学检测怎么达到精准治疗？怎么了解本院、本地区致病微生物流行病学流行趋势？下一步的抗菌药物经验治疗效果会好吗？一系列的疑问说明指向性病原学监测，应该遵循“有样必采”、尽量采集无菌体液组织等标本的原则，为临床精准治疗提供依据，减少滥用抗菌药物，减少耐药菌株产生，也是临床医生应该必须遵守和掌握的知识和技能。
2.培训督导（1）制定方案。依据《关于印发“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见的函》结合医院实际指定方案，方案对送检目的、目标、管理要求、各职能科室及临床科室责任、奖惩纳入绩效考核等进行约定。（2）督导检查。人都有惰性及惯性思维，有培训、有计划，必须结合督导检查对指标汇总分析，形成问题清单，以问题为导向，针对问题使用PDCA等管理工具，进行根因分析，反复强化，结合绩效考核，使医疗人员从意识上针对感染病原体精准治疗到习惯的改变，才能有效提高指向性病原学送检率，减少抗菌药物滥用，使抗菌药物治疗始于经验终于目标的目的。（3）如会员所问，没有痰，痰标本就不送了，其实痰标本不是最好的培养标本，因为呼吸道常规定植很多微生物，很容易污染，如果有发热伴随呼吸道症状可以采集血培养、痰培养、肺泡灌洗液等标本。文献研究呼吸道感染75%的是病毒感染，无需使用抗菌药物，继发细菌真菌感染才具有使用指征，很多情况下属于滥用抗菌药物。再者治疗前国卫医研函(2021]198号文件要求病原学送检率只定了50%，也不是百分百。
提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率是2023年、2024年国家医院感染管理质控中心持续改进目标，为了达到持续改进、为了抗菌药物精准治疗，感控专职人员仍需要培训宣传、督导，提高抗菌药物合理使用，减少耐药菌株产生。
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