抗菌药物在临床应用中存在的问题和对策
抗菌药物在临床应用中存在的问题和对策缪晓辉
抗细菌药物的正确与合理使用的问题已经成为医学界、卫生行政管理部门和人民群众普遍关心的问题。相当长的一段时间，在各级医疗机构和各级医师中都存在不合理甚至滥用抗菌药物的现象，由此导致的严重后果已经逐步显现，包括细菌耐药以及由此而产生的难治性医院内细菌感染、药物引起的严重不良反应、患者和社会负担的无谓加重、疾病治疗难度的增加等等，目前已经到了非治理不可的地步。本文就抗菌药物在临床应用中存在的一些问题进行分析并提出解决对策。
一、主要问题
（一）医务人员专业知识结构的缺陷 这是一个不可回避的事实。就我院而言，呼吸内科、感染科在抗菌药物的使用，包括用药指征、用药原则、使用方法和毒副反应的观察与及时处理等方面都做得比较规范，但是有些科室，尤其是少数手术科室使用抗生素欠规范，原因之一是抗生素相关知识的缺陷，表现形式有两类：
1．基本概念不清。第一，抗感染药物的概念不清。迄今不少医师，甚至是高年资医师经常使用“抗菌素”一词。我们知道，“抗感染药物”是一个大概念，是针对各类病原体而言的。“抗细菌药物”的定位比较明确，而“抗生素”是有其特殊含义的，指“由微生物分泌的、在低浓度下能够抑制其他微生物，也包括某些细胞生长的一类物质”。不难理解，“抗生素”的限定性比较强。举例说明，喹诺酮类和磺胺类药物就不能归类于抗生素，因为它们是化学合成药。多种抗生素也已经能够全合成或半合成，但我们仍称之为“抗生素”。用于针对细菌感染性疾病治疗的药物，使用“抗菌药物”一词比较合理，这无论在学术界，还是在媒体都已经比较规范地使用这个名词，但在现阶段，“抗生素”和“抗菌药物”混用，已约定俗成，而“抗菌素”一词早就被淘汰，但是我们仍然能够在学术期刊上读到，或者在学术报告会上听到这个被淘汰的词。第二，认为抗生素的使用剂量越大效果越好。这不仅导致浪费，而且增加毒副作用，比如某些有明显肾损害的抗生素，一定要使用合理剂量和个体化；第三，耐药问题可以通过提高使用剂量来解决。这看起来是一个低层次的认识错误，但在实际工作中我们的确发现极少数医务人员持有这类错误认识。当然，我们也观察到，某些细菌在药敏试验中呈低到中度敏感，而临床上却是敏感的，如克林霉素在体外培养由于受含磷物质的影响，体外活性低于体内活性，但这毕竟只是个别现象。第四，有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小。最典型的例子莫过于使用抗结核药物过程中，由于容易发生肝细胞损害，某些医师试图通过降低用药种类和剂量以避免或减轻肝损害。殊不知，这恰恰是诱导结核杆菌耐药的最重要原因之一。第五，不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分，或者不知道哪些药物是杀菌药，哪些是抑菌药。临床上把杀菌药和抑菌药合用的事例不少。最近有人提出头孢菌素与大环内酯类合并使用治疗肺部感染，我们不能称其为“不合理”，因为肺部感染可能很复杂，如果对一名细菌感染同时可能合并支原体或衣原体感染的患者如此用药，不可谓没有道理。
有些高年资医生甚至不懂得头孢类抗菌药物与青霉素有交叉过敏反应。某三级医院的普通外科主任医师在收视率很高的电视台谈及医疗事故处理中的种种困惑时列举了一个事例：一患者明确告诉医生对青霉素过敏，医生还是选用了三代头孢，结果因为对头孢菌素过敏，抢救无效死亡。这位节目嘉宾用头孢类抗菌药物无需药敏试验来说明医生是正确的，病家是无理取闹，给出这种解释令医务人员哗然。当然，对青霉素过敏不一定对头孢类过敏，但是病人明确告知医生有青霉素过敏，在这种情况下我们可以做其他选择，不必冒风险。至于能否对此类患者进行头孢类抗菌药物过敏试验，笔者认为尚有困难，或者应该根据临床试验制订标准，因为青霉素试验比较简单，而头孢菌素至少有4代产品，而且每一代又有很多种类，选用那一类、那一种做皮肤试验？每一品种选用多少剂量，我们现在还不能回答这类问题。
2．盲目用药。此类事例很多。第一，联合用药上的盲目性，如前所述的不知道杀菌和抑菌之分是其一。临床上我们可以见到多达5种，甚至超过5种抗菌药物联合使用的情况，究竟有多少感染病人病情严重到需要同时使用5种以上抗生素呢？第二，使用抗菌药物用药没有选择性，表现在革兰阴、阳菌不分、需氧菌和厌氧菌不分；个体差异不分，无论年龄、身高、体重、基础疾病，“统一处方”；感染部位不分、感染的严重程度不分。第三，长期性“经验用药”，不作标本培养和耐药试验。这是表现在许多临床医生工作中的通病。据介绍，上海某床位数逾千张的一家三级医院，微生物室的细菌培养箱内，只有3个细菌培养瓶！第四，不知道本科、本院、本地区细菌耐药情况，或者根本就不关心。第五，对炎症的错误认识。不少医务人员认为发热就有“炎症”，有炎症就应该“消炎”，消炎就应该使用抗菌药物。患者有这样的认识倒也情有可原，医务人员对炎症的认识如此模糊是不能容忍的。第六，其他，如不知道某种抗菌药物的严重不良反应；给药途径随意而行；局部用药与全身用药随意而行；保险用药；外科预防用药时间过长，“档次”过高，等等。
（二）药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导。我们主张药剂人员深入临床，发挥他们在药物知识方面的优势，指导临床工作，这是一件很有意义的事情，但是国内医院鲜有成功的范例。原因是多方面的，牵涉到管理、临床科室的认识、药材科的配合等等。上海市某三级医院为某科室配备了一名药师参与临床工作，结果该科主任安排这位药师8张病床，负责全日诊治病人，令人啼笑皆非。我们也不能否认，药剂人员本身的确存在一些问题，表现在：第一，主观上不愿意到临床科室去，按处方发药成为他们唯一的工作，尤其是在那些不承担教学和科研任务的医院。第二，药剂人员药剂知识严重老化，或水平参差不齐，根本无法介入临床用药过程。第三，不少医院的药剂师不再为医生审方，把关固然无从谈起。第四， “助纣为虐”，发药功能发生“异化”，这是医德医风不良的一种表现。
（三）医院管理缺乏有效监管措施。首先，药事委员会没有充分行使职能。医院药事委员会本来就是一个松散的结构，但是卫生部明确规定各医院必须设立药事管理委员会，并且要认真履行职责（明确了七大职能）。还明确要求医院分管医疗的副院长担任药事委员会主任，目的是加大管理力度。但是，国内各级医院药事委员会的设置和所起的作用并不尽如人意，某些医院迄今没有设立药事委员会，院长和药材科主任“把关”，别人不也不敢问津药事问题；少数医院药事委员会形同虚设，很少研究问题和解决问题，与没有药事委员会毫无二致，少数人（还是院长和药材科主任）说了算；有些医院的药事委员会不讨论实质性问题，比如药品的用量、用药的合理性、全院药物毒副反应的发生的情况、各科室用药情况分析、上级行政管理部门对药品管理的有关文件，等等，他们只关心一个问题，就是进药和进什么药。其次，医院没有建立合理使用抗菌药物的规章制度，没有建立合理使用抗菌药物的组织机构。抗菌药物是一类很特殊的药物，不同于其他，一旦疏于管理，很容易失控，我院在这方面是有经验和教训的，管与不管结果截然不同。如果在没有重大感染性疾病流行的情况下，某种抗菌药物的使用量在数个月内，呈陡升之势，必有问题，其中极可能是医德医风问题，必须认真查找原因。关键是要能够及时发现此类异常情况，这就需要医院建立和健全组织机构和督查制度。然而，个别医院不仅对抗菌药物滥用的危害性认识不足，而且片面地追求药物用量，以求利益最大化，规范管理当然无从谈起。
（四）其他。患者的依从性不良，患者或其家属不合理地要求使用抗菌药物；上级医师把关不严；医药公司或生产厂家的医药代表不实宣传；医务人员受利益驱使，经不住回扣的诱惑等，也是导致抗菌药物滥用的因素。另外，卫生行政管理部门监管力度不够、药监部门把关不严，比如一种头孢哌酮与舒巴坦合剂，有1:1,2:1等剂量配比，计有三家医药厂家三种产品，但是在这些厂家的药物推销材料上竟然使用的同一个直方图，图上标识的抑菌MIC完全相同，甚至小数点后面的第二位数也是一样的，文字中还煞有介事地说明经过某某几个大医院临床试验，但不同厂家介绍的医院不同，不知谁应该对此负责，上述种种也构成了抗菌药物滥用长期难以控制的原因。
二、滥用抗菌药物的不良后果
首先，看几组统计资料，观我国抗菌药物滥用的程度。
第一，美国规定医院抗菌药物的使用率为20%、英国是22%，我国规定为50％以下。但是，1997年中国药学会统计结果表明，我国医院抗菌药物的使用率：三级医院70%，二级医院80%，一级医院90%。
第二，WHO的统计结果表明，中国有二分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗菌药物治疗。就整个国家来说，有50%的人生病时使用抗菌药物，但事实上只有25%的中国人生病时需要使用。
第三，全国儿科哮喘协作组于19981999年对全国83万名0～13岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示，94%以上的哮喘儿童应用抗菌药物治疗。多数为盲用或滥用。我国门诊感冒患者约有75％应用抗菌药物；外科手术应用抗菌药物的比例则高达95％；
其次，分析滥用抗菌药物的种种表现。
表现之一：不送检验标本。没有药敏试验，长期“经验用药”，其实这是没有经验的表现，是不合理的现象，已如前述。之二：无菌手术不合理预防性使用抗菌药物。这种现象最为严重，也最为普遍，表现在“规格”过高、剂量过大、疗程过长。之三：忽视药物的毒副反应。氨基糖苷类抗菌药物最严重的毒副反应是耳肾毒性，但是，并不是每一个处方医生都能够对此有清醒的认识，大剂量、长程，用药中不注意观察尿液和肾功能变化，儿童、老年患者，有肾病的患者等不注意减量和观察等等现象甚为多见。之四：无依据地滥用。如病毒感染，尤其是合并发热的病毒感染者普遍使用抗菌药物。感冒病人，一旦发热伴咳嗽，很少不用抗菌药物。2003年SARS期间，在已经明确SARS系冠状病毒感染所致之后，许多收治SARS患者的医院仍然对新发病的患者给以利巴韦林、阿齐霉素和环丙沙星三种药物，曰其“协定处方”。我们在临床工作中发现，“不明原因发热”在明确病因之前，几乎100％的患者使用了抗菌药物，而在“不明原因发热”的病因组成中只有50％系感染，而且并不完全是细菌感染。之五：错误或无知用药。有人把头孢菌素与大环内酯类药物联用，这两种药物分别为杀菌药和抑菌药；有人把氧哌嗪青霉素和哌拉西林合用，竟达16天之久，而二者为同一药物，只是名字、和生产厂家不同而已；有人将庆大霉素与奈替米星合用，二药同属氨基糖苷类，结果必然加重耳肾毒性，用药者十分无知。之六：忽视支持治疗。无论是原发感染性疾病，还是其他疾病合并感染，在合理使用抗菌药物的时候，应当积极给予其他各种支持治疗的措施，这是一个常识问题，但经常被经治医师忽略。
最后，分析滥用抗菌药物的严重后果
第一，引起细菌耐药。引起耐药的原因很多，滥用抗抗菌药物是首要原因。而细菌耐药已经给人类构成最严峻的挑战。据统计，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的发生率，70年代为5%，80年代为24%，90年代为60%。而在MRSA中：90％100％的对青霉素耐药；对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到90％以上；对四环素耐药率达90～100%；对氯霉素耐药率达50～80%；对头孢噻吩耐药率为24～44%；除万古霉素外，MRSA已经无药可治，遗憾的是国外已经发现耐万古霉素的MRSA株。其他各种细菌的耐药情况也已经十分严重。开发一种新的抗菌药物一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗菌药物的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗菌药物治疗无效。“抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束”。人们不能不担心在不久的将来，会有一种对所有抗菌药物都具有耐药性的细菌出现，人类将重新回到19世纪没有青霉素的年代！对待严重的感染性疾病我们将无药可用！
第二，导致医院内感染。医院感染的问题越趋严重，而更严重的是医院感染造成的严重后果。美国每年发生200多万例次医院感染，为此至 少要消耗40亿美元；原联邦德国每年因为医院感染增加消耗5～10亿 马克；我国每例医院感染患者的住院费用增加2000～14000元人民币，延长住院时间近20天！医院内感染造成的医院和患者的直接和间接经济损失很大，而由于医院感染直接导致的患者死亡，更是无法挽回的损失。
第三，抗菌药物的毒副反应。每一个医生都知道青霉素过敏可以致命，但是每年都会发生因青霉素过敏所致的死亡事件。其他因抗菌药物所致的严重毒副反应事件绝不比青霉素过敏反应来得少见和轻微。肝肾功能损害、心脏损害、神经损害、药物热等最为常见，但是抗菌药物几乎可以导致全身任何一个器官的损伤，堪称双刃剑。我国约有5000～8000万残疾人，1/3是听力残疾，其中60～80%的致聋原因与使用过氨基糖苷类抗菌药物有关！
第四，其他。抗菌药物滥用可导致严重的二重感染，尤其是机会致病菌感染、真菌感染等。抗菌药物滥用还会掩盖病情，或使病情复杂化，最典型的例子莫过于抗菌药物所致的“药物热”。前面已经谈及，不少临床医师对发热患者的第一个反应就是细菌感染、使用抗菌药。尤其是在使用抗菌药物过程中若出现的发热不退，甚至加重，无论病情如何，首先想到的是换药，换更高“档次”的药，结果体温更高，于是束手无策，等待相关科室会诊后考虑到药物热后才“如梦初醒”，此类事例比比皆是。
三、我们应采取的对策
首先，我们要加大各级行政干预的力度。2004年7月1日起绝大多数抗菌药被列为处方药，这可以有效控制病家因为缺乏医学知识而滥用抗菌药物的行为。但是，这样一件利国利民的好事在执行中还是出现了许多不和谐的问题，上海市要求医药商店对不持处方的购药者出具身份证和家庭电话号码，结果有人填写的电话号码为“12345678”，看来在这个层面上整治还需要加大力度。国家卫生部邀请国内著名专家合著了《抗菌药物合理使用指导原则》，但是这个指导性文件，不具备法律约束性，甚至没有行政约束效应，迄今已经出台1年有余，没有起到很大效果，滥用依旧。笔者认为，如果要在整治抗菌药物滥用这个问题上卓有成效，必须法制化，不能再手软了。
其次，各级医疗机构必须成立“合理使用抗菌药物指导委员会”，加强对各个科室、各级医师的督导。有人认为，既然成立了“合理使用抗菌药物指导委员会”，是否应该成立更多的用药指导委员会？事实上，就用药而言，抗菌药物比较特殊，不仅使用量大、品种多，更主要的是容易滥用，可以把抗菌药物作为特例，建立指导委员会，在其他药物的管理上不必效仿。我院于2002年就成立了这样一个委员会，下设领导小组、督查小组和专家小组。督察小组负责检查各科用药情况，并搜集资料，把不合理用药的现象和案例提交专家小组讨论。这样的委员会能够办实事。我们曾经对三个品种的抗菌药下了“逐客令”；对一个在抗菌药的使用上存在严重问题的科室主任给予了严肃批评；对数个不合理用药的科室和个人给予严肃处理。结果，医药代表“小心了”，医务人员“谨慎了”，有效地遏制了不合理用药现象。然而，笔者认为，治理抗菌药物的滥用是“院长工程”，也是国家卫生行政管理部门的治理工程，甚至与医疗体制改革相关。最近上级部门对过去的医疗体制改革给予了否定，笔者无意对此做评价，但是任何改革必须充分调研，必须符合实际。治理抗菌药物滥用亦如此。
第三，医院必须把合理使用抗感染药物和医院感染有关知识作为继续教育的重要内容。各级医务人员需要自觉地学习微生物学、感染病学和抗菌药物学等相关学科的知识，以提高抗菌药物的使用水平。同时医院应该积极鼓励和加强学科间交流、合作和沟通，比如临床科室应加强与药材科、检验科（微生物室）之间的交流与沟通；医院感染办公室要积极开展工作，并注意抓重点科室、重点部门，同时要及时与科室交流，通报情况。
第四，医院要加大管理力度。对正面典型要表扬，可以给予物质奖励，更要重视反面事例的处理，尤其要在解决回扣等问题上有对策、有招数，惩治力度要大。对医药代表的不良行为要有行之有效的遏制措施，合理的和必要的停药是一种十分奏效的办法。另外，还要解决一些实际问题，比如为医务人员创建学习平台；改善病区环境；建立静脉药物配置中心，减少因为病区配药相关的医院感染发生率等。笔者曾著文提出静脉药物配置中心的重要性，卫生主管部门的一名官员在审阅我的文章时竟然对此提出疑义，这，令人匪夷所思吗？
治理抗菌药物不合理使用的问题是一个世界性的问题，是一个需要系统治理的工程，医师、药师、微生物学家、抗生素研发人员等固然是“直接责任人”，但是由于它牵涉社会的各方面、各阶层，所以它还是一个社会问题，政府机构、药监部门、医药销售部门、新闻导向、公民素质、医院管理等都可能在其中起着正面或负面的影响。任重而道远啊！ 国家卫生部邀请国内著名专家合著了《抗菌药物合理使用指导原则》，但是这个指导性文件，不具备法律约束性，甚至没有行政约束效应，迄今已经出台1年有余，没有起到很大效果，滥用依旧。
的确如此。特别是医院条件比较差的，更是术后长时间使用抗生素。我曾与一外科主任交谈，为什么要用5~7天，他回答的很实际：我用时间长，大不了你说我滥用，但不吃官司。像我们医院手术室、病房这种条件，一旦病人发生感染，他就会说你为什么不给我用抗生素？就会告你，引起医疗纠纷。所以，他最后说：你从你专业的角度出发说得没有错，但我们从目前这种医患关系的角度出发也没有错，我们有我们的难处。
想想还真是不太好反驳他。 笔者认为，治理抗菌药物的滥用是“院长工程”，也是国家卫生行政管理部门的治理工程，甚至与医疗体制改革相关。
确实需要自上而下的监督管理抗菌药物!也不可忽视社会抗菌药物滥用情况,虽然以用处方药约束抗菌药物,但实际情况很不乐观!!
是需要做出改革目前的以药养医的体制了..... 目前我国的抗生素滥用，主要是受社会大环境的影响，技术因素只占一小部分。因此要想从根本上治理抗生素滥用问题，还真的是一个系统工程呢。
回复 #2 无极紫晶 的帖子
你举的例子应该在我国普篇存在，抗菌药物的管理绝非是我们做院感管理一方面的努力就能有成效的，他是一个系统工程。《医院感染管理办法》中指出院感科“参与抗菌药物临床应用的管理工作”我觉得提得很对，但为什么我们院感质控检查要把医院抗菌药物预防应用的使用率作为院感管理的考核指标那？:L :L :L回复 #5 海燕 的帖子
也不明白为什么把医院抗菌药物预防应用的使用率作为院感管理的考核指标那？抗菌药物预防应用的使用率比较新的提法?是预防使用占使用抗菌药物的比率?有意义吗:L
回复 #1 野渡无人 的帖子
我如果是全国人大代表，一定对抗菌素使用立法。行政管理多年了，我看效果不佳。:haha :haha :haha回复 #7 yngmfc 的帖子
您赶紧争取当吧，不然我们管理的依据不充分，效果也不好。:run :run回复1#野渡无人的帖子
分析的很好，认同您的观点。回复 #1 野渡无人 的帖子
http://www.miaoxh.com/作者的个人网站。很好听的背景音乐！:victory: :victory:
抗菌药物的管理确实是一个很沉重的话题。抗菌药物的管理如同慢性胃炎一样，治疗的药物很多但效果不明显，为什么？卫生行政部门的监督不力是其重要原因，试问年终检查、医院管理年督导、医院管理评审等中抗菌药物的合理使用管理占有多大的比重？真正进行了严肃认真的检查吗？抽了多少份病历？检查了哪些指标？有没有一个系统性反馈和整改要求？据我所知，都是走过场而已。没有监督的权利是滋生腐败的沃土，同理，如果什么事情仅凭发一个文，各大医院全都自觉遵守，那还需要我们这些管理人员干什么？因此文件发布了，相应的监督措施必须紧紧跟上，否则就是一纸空文，我想这一点，我们院感管理人员应该深有感触。
从院感专职人员的角度来说，我们所能做的只能是尽自己所能。
有感而发，不妥之处请批评指正。:L :L
回复 #10 楚楚 的帖子
十七大后广东省开始在医院门诊药房与医院分离改革,或许这个春风是个好消息:lol 有利于抗菌药的合理使用:L 分析的很好，认同您的观点 支持加强抗菌药物管理，为国为民都有益。
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